對全民健保制度的期許

 

健康世界 > 〔105年4月號〕對全民健保制度的期許／陳榮基 健康E世界 (health-world.com.tw)  https://www.health-world.com.tw/main/home/tw/thishealth_edit.php?id=384&page=67  〔105年4月號〕對全民健保制度的期許／陳榮基   台灣從勞工保險（勞保）、農民保險（農保）、公務人員保險（公保）、軍人保險（軍保）等醫療保險，加上不太普及的各種民間保險，無法照顧到全體國民。為增進全體國民健康，於1995年3月1日開始實施全民健康保險（健保），以提供醫療保健服務。 只可惜，在還沒有規劃完善時，因為政治的理由，匆匆上路，因此一路走來，跌跌撞撞，雖然官方常以台灣的健保普及是世界數一數二的國家而自豪，卻也種下了今天醫療崩盤，將來可能拖垮經濟的局面。 過度節省醫療費用，採取低給付，卻造成醫護人員勞動條件惡化，讓醫療人員變成被剝銷的勞工，卻也增加了病人的傷害，惡化醫療糾紛的夢魘。 內、外、婦、兒等專科醫生醫療糾紛風險高、負擔重，導致醫療人力分配向小科及美容科傾斜，造成今天不少地區缺乏救命的醫師，或足夠的醫療人力。 所謂的藥價黑洞的處理，造成用藥品質下滑。 總額制度與診斷關聯群（DRG）的實施，逐漸增加了重症難治病人無法受到應有完善的照顧。 低給付造成醫院必須「以量取勝」，越蓋越大；未能建立合理的分級醫療與轉診系統，遂使「厝邊好醫師」或「鄰近好的小醫院」無法生存，病人紛紛湧入遠地的大型醫院，結果是大醫院急診壅塞，門診排長龍等候，住院一床難求！ 為了節約開銷，健保署經常不給付合理醫療支出、嚴格審核、延遲給付及對於最新藥物器材及醫療技術的不給付，使得許多人在重大疾病必須選擇自費醫療（因為重大疾病治療成本高，醫院更不願意承擔健保署不給付的風險），因此健保對於窮人的保護大打折扣。造成醫院或醫師利用自費醫療或差額補助，推銷過度醫療的漏洞。 分級醫療制度，可能是節省資源浪費及改善大醫院過度擁擠的比較有效的方法。健保規劃之初，本來就擬利用不同比率的「定率部分負擔」，希望可以鼓勵小病看厝邊開業醫師或小醫院，大病才「轉診」到大醫院的設計。當時已協商到部分負擔在開業醫5％，地區醫院10％，區域醫院20％，醫學中心30％。不幸啟動後改為開業醫免部分負擔，地區醫院50元，區域100元，醫學中心150元的「定額部分負擔」。在當時150元很多人負擔得起，遂造成門診病人紛紛湧向大醫院！ 而且開業醫門診，健保給付260元，醫院門診健保給付220元。據說是仿照日本。但是沒有追隨日本，「轉診」（日文：紹介）病人，則保險給付400元的做法！「轉診」病人，一般是比較複雜及困難的病例，給付較多才合理。我們只學了一半，結果是，醫院與開業醫，競相爭取輕症病人！難怪醫學中心門診爆滿，急診也爆滿。小醫院病房空空的，關閉了很多家；大醫院則不斷擴床或增開醫院，還是一床難求！一有疫情發生，像目前的流感，大醫院不論門診、急診及病房都爆滿，醫療人員更加血汗！ 為了有效執行分級醫療，應先落實《健保法》第43條（部分負擔）制度，依定率計算，才符合使用者付費的原則；其次，要朝落實實施同法第44條轉診制度，台灣才有實現醫療分流、分級的一天。 如果再加上，直接到大醫院門診或急診的病人，病人的部分負擔再加成，而給醫院的給付再減少；經過轉診來的病人，病人的部分負擔減少，而給醫院的給付增加，是否能夠遏止病人直接逛大醫院的惡習，也誘導大醫院願意釋出輕症病人的複診，專注於重症的醫療？新政府上台，是不是應該強力推行分級醫療制度了？ 健保給付低，使醫院必須「以量取勝」，因此病人少的小醫院，不容易生存，有足夠財力的財團，拼命蓋大醫院，結果是醫院越蓋越大，大家衝軍備競賽，招攬「生意」，老闆多多少少會給醫師「業績」的壓力或誘惑，資源濫用就成了醫病雙方的共業。 是否應該提高偏遠地區小醫院及診所的給付，鼓勵分散病人回到「厝邊」的好醫師與好醫院，不必再擠向遠地大都市的大醫院！「轉診制度」、「家庭醫師」、「醫療分級」、「全人醫療」，難道永遠只是口號或期待嗎？ 台灣新生報2016年3月4日《社論》「診療分級 避免資源濫用」一文提到：「對於以營利為標的的醫療院所而言，民眾的濫用就是財源滾滾的保證，自然形成鼓勵濫用的醫療現況；造就醫學中心醫師哀嘆看不完的『病人』，區域（及地區）醫院抱怨經營不下去，病人抱怨醫療品質服務有落差，急診再三發生醫療人員遭暴力相向，但醫院老闆卻有可觀的『健保盈餘』。」是對醫界或對推行制度者的痛貶？別再讓「便宜、方便、快速，有如速食服務」的醫療拖垮台灣的醫療體系！我們能期待新政府痛改健保制度嗎？