預約善終--請趁年輕健康時簽署預立DNR意願書

安寧緩和醫療8
預約善終—請趁年輕健康時簽署預立DNR意願書
陳榮基
我國自2000年通過「安寧緩和醫療條例」的立法後，賦予國人臨終時可以選擇接受心肺復甦術（Cardiopulmonary resuscitation, CPR）或拒絕心肺復甦術（Do no resuscitation, DNR）的權力．但是至今大部分的末期臨終病人還是在醫院裏接受CPR的折磨，并在加護病房（ICU）中冰冷的維生儀器伺候下，在痛苦中往生．主要是大多數的國民乃至醫療人員都不知道「安寧緩和醫療條例」的存在．知道的人，基於不捨或愛心／孝心，在親人臨終時，還是希望醫師的CPR可以有萬分之一的起死回生的機會．醫師也是覺得不拚拚看，怎麼對得起自己的專業，至於CPR增加病人臨終的痛苦，就不是優先考慮的項目了．
奉勸國人，趁自己還年輕及健康的時候，早點考慮當有一天走到生命盡頭時，要做怎樣的抉擇，以保障自己善終的權益．早點簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，（醫院應該備有該意願書）．並將它寄給台灣安寧照顧協會，登錄到健保ＩＣ卡；然後到任何一家醫院請醫療人員協助將該DNR的意願，下載到自己的ＩＣ卡內的器官捐贈暨安寧緩和醫療註記欄內，以後到任何一家醫院，都可顯示此DNR的意願．將可在一但罹患不治的末期疾病時，醫師可尊重你的預立遺囑的選擇，不再作只有增加痛苦卻救不了命的臨終CPR。
更希望各級醫院的醫師護士，能夠基於愛心，隨機向病人及家屬，說明「預立選擇安寧緩和醫療意願書」的權力，協助他簽署並登錄該DNR的意願於ＩＣ卡。醫院也應妥善完成方便下載ＩＣ卡中　「同意器官捐贈及選擇安寧緩和醫療（DNR）」欄位的資訊功能.，對已下載該意願的ＩＣ卡，能夠迅速讀出器捐或DNR的意願，并紀錄於病人的電子及紙本病歷中，以保障病人的權益。
當一個人年紀大了或生了重病時，不論是家人或醫療人員，都很不容易啟齒，詢問病人，是否要簽署DNR的意願書。在猶豫不決中，往往錯過時機，一但病人突然陷入呼吸困難時，家人七嘴八舌，無法作成正確的抉擇，只好讓病人承受氣管插管，接上呼吸器，送入加護病房受苦，雖然心疼親人的痛苦，但已悔恨莫及了。而且自己簽署的DNR意願書，還可保障病人萬一在匆忙中被插上了氣管內插管而未能恢復呼吸時，可以撤除呼吸器,縮短痛苦時程.。
其實「大孝與大愛應是陪伴臨終親人，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。」
（２００７／１１／２３衛生署安寧宣導記者會發言稿）

心中有愛--為失智老人再創美麗新人生

關懷老人2
心中有愛─為失智老人再創美麗新人生
陳榮基
每年九月二十一日是「國際失智症日」(World Alzheimer’s Day, WAD)(也是台灣的九二一世紀大地震紀念日)，由國際失智症協會（Alzheimer’s Disease International, ADI）發起全球會員國同步活動。今年(2005)的主題是”We can make a difference”，希望用大家的愛心，喚起社會大眾及各級政府的關心，共同為失智長者創造一個不同的生活環境。台灣失智症協會(Taiwan Alzheimer’s Disease Association, TADA)是ADI的會員，循例與國內的失智症相關團體，包括中華民國失智者照顧協會(台中)、天主教康泰醫療教育基金會（台北）、天主教失智老人社會福利基金會（台北）、台南市熱蘭遮失智症協會….等，共同主辦活動，將於9月17日在台北市大安公園舉辦慶祝國際失智症日，為失智老人而走的活動，並在全國各地，同步進行。此活動今年由TADA主辦, 且為台灣成為 ADI 正式會員後第一次舉辦 WAD 活動, TADA 誠摰邀請大家共襄盛舉。
ADI 的亞太會員國指出失智症對家庭及社會的傷害，猶如新海嘯（The new tsunami）的比喻，對台灣人民的記憶而言，失智症對個人、家庭及社會的震撼，無異是另一個九二一大地震。我們應該拿出對九二一災民的關懷與愛心支持，一齊來關懷我們將近十萬人口的失智長者，協助他們的家屬走出「地震的陰霾」。共同用愛來彌補缺憾，為失智老人再創美麗人生。
鑑於失智症人口隨著老年人口的成長而迅速增加，失智症的診斷、治療與照顧，即將成為社會的重大課題，台灣失智症協會特針對一般民眾、家屬、醫療機構、衛生所、老人及身心障礙機構、失智症無障礙設施、警政法務單位、長期照護系統及藥物健保給付等問題，提出現狀及目標的說明，並對政府提出具體建言，希望獲得各界認同，促使達成失智症的早期發現、早期治療，對家屬提出適當的協助與支持，建立妥善且足夠的失智老人活動空間、短期收容、及長期照顧的設施。為失智症患者及家屬謀求最大的福利（此建言刊登於「台灣老人保健學刊」創刊號第1-7頁，於今年七月出刊，並轉載於本期的健康世界雜誌第90-93頁）。
想想看台灣現在有將近十萬的失智老人需要協助或照顧，等於一個鄉鎮的人口，隨著人口老化，三、四十年後，我們將有三、四十萬的失智老人，相當於一個縣市的人口！如何未雨籌謀，妥善規劃將來如何照顧這些失智長者及更多的身體失能的老人，如何做好長期照顧、老人介護的安排，難道不是現在仍然健康的中年生產階級及主政人士的迫切課題嗎？(本文刊登於健康世界雜誌2005年9月)

蓮花心十年情---安寧緩和醫療之路

安寧緩和醫療7
蓮花心十年情──安寧緩和醫療之路
陳榮基

有家醫學中心安寧病房中住著一位癌症末期的老婦人，她鄭重要求主治醫師與護理長在她臨終時，千萬不要做無謂的急救（心肺復甦術CPR）動作，只幫她念佛，讓她能夠安詳往生。當時在場的長子及三子，也都同意尊重母親的意願，放棄心肺復甦，以愛心與孝心，陪伴母親走最後的一程路。不幸在她臨終時，忽然跳出二兒子，堅持要急救，否則將告醫院及醫師沒有盡最大的努力，救治病人。醫師雖然不忍，也只好發動心肺按壓、插入氣管內管，接上呼吸器等一連串使病人痛苦的急救動作，直到病人在痛苦中死亡。事後護理長請問二兒子，為何要違反母親的意願，甘心讓母親再受急救術的折磨。二兒子回答說：「媽媽有一百萬元的存款，她說要留給我的，我要你們把她救醒，親口告訴大哥與三弟，那一百萬是要給我的。」
為了防止類似不幸事件一再重演，為了協助每一個臨終的病人，能夠安詳往生，我國終於2000年通過了「安寧緩和醫療條例」，也就是先進國家的「自然死法案」。這個法案，提供了末期病人臨終時，選擇「不施行心肺復甦術」(DNR) 的權力，每一個人可在健康時或罹病時，根據此條例第七條，預立「不施行心肺復甦術意願書」，聲明自己「若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒……選擇在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術。」醫師即可依法，尊重病人的意願，在臨終時，不再增加病人的痛苦，不再施行無意義的心肺復甦的急救動作，讓病人安詳往生。此時縱使再跳出上述的二兒子的反對，醫師也可不必理會二兒子的意見。
佛教蓮花臨終關懷基金會創立於十年前(1994)，一路走來，不斷推動安寧緩和醫療的理念，與其他的宗教團體，共同努力推行生命教育，鼓勵醫院設立安寧病房或居家安寧護理團隊，希望使此一最人性化的醫療，能夠普及到每一個角落，希望人人能夠享有安詳往生的權力。至今全台灣共有安寧住院服務35家，安寧居家服務44家。
除了廣設安寧病房以外，更重要的是對醫療人員及普羅大眾的生命教育，尊重生命，平時盡心盡力救治每一個生命，臨終時協助每一個人安詳往生，是現代人應有的觀念。大孝與大愛，並非不計親人痛苦的搶救到底，而是親切的陪伴末期病人，協助他坦然接受疾病，減少他身、心、靈的痛苦，協助他放下萬緣，安詳的隨佛接引，往生極樂淨土，或蒙主恩召，回歸天國。人生終需一死，絕症病人的死亡，並非醫療的失敗；未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。(本文刊登於健康世界雜誌2004年12月)

DNR Directives

安寧緩和醫療6
Medical Personnel Should Actively Promote the Concept of Terminal DNR
Rong-Chi Chen
Up until recent times, most people died at home, peacefully and in the company of family. Due to the advancement of medical science, however, many people now expire at a hospital. Since the invention of cardio-pulmonary resuscitation (CPR) in the 1960s and the subsequent relentless advance of medical technology, our life span may have increased, however, it appears reasonable to suggest that the quality of life at its end may not have improved. Instead, healthcare providers, in particular physicians, now fight for lives against all the odds, promoting the false belief in the omnipotence of medical care and the triumph of man over nature. As a result of this "heroic fight" by physicians, more and more people now die a painful death in the hospital. Physicians often cannot accept the defeat of losing a patient, while relatives are unwilling to let their family member go or believe they are disloyal or unloving if they do not let the physician attempt a last CPR. Cancer has become the leading cause of death in the developed countries, including Taiwan. When cancer enters the terminal stage, and the physician has exhausted all treatment options and knows that the patient cannot be saved, the individual will often be left to his own devices and will have no choice but to bear the torment and suffering of terminal cancer. When the patient is near the end of life, however, the position becomes diametrically opposed and CPR is applied, with the patient, who is already at the psychological and physical limits of suffering, subjected to yet more anguish, and often consigned to a bitter death. Fortunately, in 1967 Dr. Cicely Saunders founded the St. Christopher's Hospice in London, introducing active medical treatment to relieve physical, psychological and spiritual suffering, and offering palliative care during the last phase of patients' lives . This humane form of healthcare has gradually spread around the world, reaching Taiwan in 1990. On June 7, 2000, Taiwan's Hospice Palliative Care Act took effect (amended on November 23, 2002), giving terminal patients in Taiwan the right to either ask for CPR, or to refuse it in the form of the "do not resuscitate" (DNR) order, thus giving legal support to the promotion of hospice care. The Hospice Palliative Care Act stipulates that patients (such as those suffering terminal disease) are given a choice to not endure unnecessary or unwanted suffering where they or their family members have signed a letter of intent to not perform CPR (DNR). Also, if during life-saving procedures a respirator is applied but breathing cannot be restored, the respirator may be removed where there is a DNR directive. Where there is no letter of intent signed by the patient, the law stipulates that the respirator may not be removed, and both patient and family must continue to endure the suffering until the heart ceases to function. Medical personnel should, therefore, strive to educate their patients and the general public. When educating patients with respect to important matters related to hospitalization, for example, every patient should also be advised that "in accordance with the Hospice Palliative Care Act you have the right to sign a letter of intent to not perform CPR (a letter of intent to DNR)". In this way, terminal suffering can be reduced for many of the critically ill. If, as was announced last year by the Department of Health and the Bureau of National Health Insurance, the signing of a DNR letter of intent can be recorded on the IC card (health insurance card) of each individual, the chance for a natural and graceful death is greatly improved. In one's final moments, quality of life may be more important than the mere prolongation of existence. Physicians who respect patients' wishes and provide hospice palliative care, can foster a peaceful and dignified departure from life, although the benefits that this provides may not be easily determined empirically. Filial duty and love should find its expression in being with the family member at the end of his or her life, and in encouraging acceptance of disease, quiet life in his last days and peaceful passing. Where it is unavoidable, the death of a patient is not a medical failure. Not being able to facilitate a peaceful and dignified demise is, however.
(Tzu Chi Med J 2006; 18:155-157)

視病猶親與視醫如親

醫學倫理與法律4
視病猶親與視醫如親
陳榮基

很多醫院都標榜「視病猶親」,以之勉勵及要求醫院全體同仁,發揮愛心,對待所有病人及家屬,皆如至親之想. 醫界先賢孫思邈（581-673AD）在其「千金方『論太醫精誠』」中要求「凡太醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤、貧富、長幼、妍蚩、怨親善友、華夷、愚智，普同一等，皆如至親之想。…..見彼苦惱，若己有之，身心悽凔，勿避險戲、晝夜、寒暑、飢渴、疲勞，一心赴救。」就是這種「視病猶親」的最好註解.
西方醫聖希波克拉底(460?-377? BC)的誓約要求: 「無論在何處我都以協助病人為目的,禁犯任何故意的傷害與過失」, 「我盡我之能力及判斷力以醫術去治病,決不可以存絲毫傷害和錯誤的心理」. 現代西方醫學倫理的四大原則就是「利益病患，切勿傷害，病人自主、秉持公義」（Beachaump,TL, Childress, JF. 1994) 。古今中外,做人的道理，以及對醫師與病人間的互動關係的要求，都是一樣的。
世界醫學會的日內瓦宣言: 「我嚴肅地宣誓,我將以我的生命奉獻為人類服務.」「我將以良知和尊嚴去執行醫學專業.」「病人的健康是我的第一考量.」國際醫學倫理法規要求: 「醫師應尊重病人...保持病人的信任.」「醫師必先考量病人的利益.」
2007年底,本人重遊河內,參訪數家醫院并拜會越南衛生部及河內衛生局,數次在牆上看到很顯目的匾額上書越文”LUONG Y NHU TU MAU”,請教老友越德醫院阮德正醫師,才知是「良醫如慈母」(良醫如母)的意思.看到他們對醫德的重視,不勝感佩.又在牆上看到十條”Y DUC”(醫德)的規範,特請阮醫師譯解,與我醫界同仁人分享:1.醫德是一種藝術(醫學是科學也是藝術);2.不要引起病人的困擾(切勿傷害);3.對待病人不分貧富貴賤(公平、公義原則);4.特別關心極端貧窮的病人(照顧弱勢);5.不因利益而損及醫者的尊嚴(維護醫界的榮譽);6.追求至高的靈性;7.用藥如帶兵應小心謹慎(利益病患及切勿傷害原則);8.犯錯應知悔改(知過能改);9.不可放棄危急病人;10.保持誠實及奉獻心.
越南醫界在醫院內到處揭示:「良醫如母」,以及「醫德」的規範,我們在向醫師宣導「視病猶親」的同時,是否也可向病人宣導「視醫如親」的理念希望做到「醫病一家」或「醫病一家親」, 病人能永遠保持對醫師的信任,醫師也能保持慈母般恆久不衰的愛心,化解醫療糾紛的壓力,讓醫師不會因為醫療糾紛的困擾而氣餒.醫師都能「視病猶親」,病人也能「視醫如親」,醫病關係和樂融融.(本文刊登於台灣醫界2008年2月號; 51(2): 85)

*多走路既健康又環保

養生保健4
多走路既健康又環保──公車捷運族的喜悅
陳榮基

在退休前，因為工作的關係，常常一出門就跨進轎車內，一直坐到上班的醫院門口，如果出外開會，也是車來車去。在醫院內，除了病房回診時，需要在幾間病房間穿梭走路外，在門診、辦公室或實驗室，可以一坐數小時，只有上洗手間才起來走動一下。每天走路的機會，少之又少。又因為工作的關係，早出晚歸，一天要走一萬步的健康要求，簡直是奢求。
在彰化基督教醫院幾乎奉獻一生的蘭大弼院長，不坐醫院可以提供的轎車，每天以走路或騎孔明車（腳踏車）上下班，難怪他退休後我與內人在他約八十歲時到英國拜訪他，他還是走得很自在。我的老師，魏教授老年則自嘲說：「官越做越大（從院長昇到教務長），車子也越坐越大（由轎車到大巴的校車）！」
我則隨著年齡的增長，車子也越坐越大，從年輕時的腳踏車、機車到轎車，退休後，不趕時間的話，就是走路、公車或捷運，乘坐的捷運車子體積超過魏老師的大巴。趕時間才用計程車（小黃）代步。有次參加同學會環島旅遊，隨車服務的導遊小姐說她常乘坐BMW，原來是Bus（公車）、Metro（捷運/地鐵）、Walk（走路）！既可健身，又可減少能源消耗及廢氣污染，還挺環保的呢！
在台北捷運四通八達，願意走走不太累人的平坦路面加上還可順便逛逛商店或百貨公司的話，室內的有台北火車站附近四條地下街或忠孝復興站到忠孝敦化站的地下街。如果想逛商場又想享受自然風的話，往東去從市政府站出來，繞經新光A4，就可利用二樓的走廊漫步（不必擔心地面的車水馬龍），經新光三越幾家百貨店、華納威秀、紐約紐約，穿過101大樓，直達世貿中心！如果想散步又可欣賞大自然美景的話，往北去，在紅樹林站下車，走木造步道，一路享受河邊的水鼻仔美景，觀音山與淡水河口的落日，一直走到淡水站，不累的話，還可繼續淡水碼頭或淡水老街的品茗或小吃呢。搭上公車，可到漁人碼頭瀏覽或乘渡輪到八里享受左岸咖啡！
搭乘公共交通工具，有時還有另一種另類的收穫，譬如有年輕人讓座時會帶給你心頭的一片暖意。有時碰到老朋友、老同事，還可痛快的敘舊。我有一次，上公車時，一手正在聽手機的電話，一手拿本書，盡責任趕時間的公車司機突然一踩油門，讓我差一點跌跤，此時有人起身讓座，我一看他的頭髮比我還白，再看居然是一年見一次面的小學張老師，真是驚喜萬分了！
據說環保署建議公務員的交通補助費改發悠遊卡，鼓勵大家多乘公車或捷運，既環保，又健身，我舉雙手贊成。(本文登載於健康世界雜誌2006年5月號).

互信互愛,醫病雙贏

醫學倫理與法律3
互信互愛，醫病雙贏
陳榮基

醫病關係本來是病人找醫師尋求解除病痛及增進健康，醫師提供其專業服務，為病人治癒疾病或解除痛苦。本來應是病人相信醫師，醫師以愛心照顧病人，視病猶親的和樂局面。隨著近年科技的進步，與健保的普及，病人所受到的照顧機會與品質，應是逐漸提升。但卻不幸，醫病關係反而僵化，醫療糾紛益形猖獗，加上健保財務吃緊，已到了「醫不聊生」的局面！
面對醫療糾紛的壓力與消費意識的抬頭，醫界更是一再發出自律的呼聲。從醫學生的養成教育到臨床醫師的繼續教育，都不斷的加強醫學倫理的教育。醫師的誓言即強調：「病人的健康將是我的首要顧念」，醫師應「秉持良心和尊嚴從事醫業」，「不容許因年齡、疾病或殘障、信仰、族裔、性別、國籍、政黨、人種、性別傾向或社會地位的考量，影響醫師對病患的責任。」而且「尊重保密病人所託付的秘密。」「對於人類的生命，將從其開始便致以最高的尊重。」醫師應尊重生命、視病猶親，恆以愛心面對病人。醫學倫理要求尊重自主權、不傷害、利益病人及公平正義等原則。醫師永遠都應該依其良知作為，永遠都應照病患的最佳利益行事。醫師應該遵守法律及道德的規範，要對自己及對醫學專業的同儕負責；有宗教信仰的醫師還要對上帝或對因果負責。醫師也應關心社會的需求，例如珍惜稀有的醫療資源並進行合理的分配。
醫病關係首重彼此「尊重與平等相待」，醫師應具備「慈悲心與同理心」，醫師「不應放棄他所照顧的病患」，以其言行讓病人覺得可以信任。
病人應「信任」醫師，尊重醫師。應診時應正確的描述症狀，提供翔實的資料，不應隱瞞病史，誤導醫師的診斷。有些病人不能正確提供過敏資料或某些藥的副作用的資料，隱瞞前面醫療的經驗，或未遵醫囑停藥或少服藥的事實，讓醫師做成錯誤的判斷，到頭來吃虧的還是病人。病人不宜強行要求醫師做特殊的檢查或開特殊的藥品。病人有權徵詢第二意見，此時應明告醫師，要求提供必要的資料給徵詢的位醫師。發生醫療糾紛時，病人可以據理力爭，維護自己的權益，但切忌得理不饒人，將醫師視為仇人，或希求趁機大撈一筆。很多醫療的結果，並非單方面的責任，病人延誤就醫時機、不遵醫囑、不可預知的過敏反應、或病情不可避免的惡化，不必一味怪罪醫師。如果醫師已盡到他應有的妥善努力，也呈現了他的愛心，是不是可以適可而止，用「信任」的初衷來解決問題，共同維護醫病和諧，醫病雙贏的和樂局面。(本文刊登於健康世界雜誌2006年3月號).

世界失智症日再為老人請命

關懷老人1
世界失智症日再為老人請命
陳榮基
每年9月21日是世界失智症日，去年我曾經以「心中有愛─為失智老人再創美麗新人生」為題，呼籲大家要注意這個嚴肅的問題，今年(2006)覺得還是要再度為我們的長者請命。台灣失智症協會成立迄今四年，本人當了兩屆理事長，終於交棒給年輕人了。
失智症的盛行率，隨著年齡增加而快速增加，以65歲以上老人居多。因為老年人口的增加，而使失智症將成為21世紀的重要衛生課題。雖然不同國家、地區或時間所做的盛行率調查結果不盡相同，但是國際學者的估算，大多認為65歲以上的盛行率為5%(即65歲或以上的人每二十人將有一人失智)，65-70歲的人1.5%(即每七人將有一人失智)，85歲以上27%(即每四人將有一人失智)。全世界每七秒鐘增加一名失智病人！每二十年失智人口將倍增。據估算，2005年全世界約有2400萬失智病人(相當於台灣人口數！)，其中一半在亞太地區。台灣現在約有13萬失智病人(多於一個鄉鎮人口)。到2020年台灣將有25萬失智病人，2050年65萬(一個縣市的人口)！隨著生育率的下降，平均壽命的延長，二十年後一個工作的青壯年將需養活四個老人。
如果我們能夠延遲兩年失智症的發生，將可減少20%失智人口；延遲五年發病將可減少50%失智人口。醫葯不斷進步，再加上人人服膺健康的生活習慣，我們應該能夠延緩此病的發生。而如何妥善規劃老人，尤其是失智或失能老人的長期照護，將是各國馬上必須面對的課題。今天不做，明天失智症就會成為嚴重的災難(devastating disaster)。在亞太地區澳洲與韓國已將失智症列為國家衛生健康政策的重要課題(National health priority)。為了避免有一天，失智問題突然像海嘯一樣無預警的排山倒海而來，我們要鄭重提醒掌管衛生及社福的政府單位及全體國民，今天就該站出來面對了。就像ADI在2004年提出的口號「 No Time To Lose」(憶不容遲)，我們沒有再猶豫的時間了，失智症是公共衛生的重大議題，它的重要性絕對不亞於癌症、心臟病、腦中風或愛滋病。
日本於2000年開始老人介護保險制度(老人長期照護制度)，韓國將於2008年立法實施。他山之石，可以借鏡，我國亦應將研議多年的長照法提出檯面了。「千里之行，始於一步」，我們該踏出這重要的一步了。社區性小型家庭式照護機構(收容10-20人)，及提供居家照護的協助，是很多國家都在積極推動的工作，也值得我們參考。(本文刊登於健康世界雜誌2006年9月號).

賀台灣臨床佛學研究協會成立

安寧緩和醫療 5
賀『台灣臨床佛學研究協會』成立
陳榮基

　　　安寧緩和醫療兆始於1967年的英國聖克利斯多福安寧院，而於1990年傳入台灣的馬偕醫院安寧病房。佛教蓮花臨終關懷基金會於1994年成立，加入安寧團隊的運作。［安寧緩和醫療條例］於2000年通過立法。安寧緩和醫療強調身心靈的全人照顧，在靈性的照顧上，宗教人員的參與，可以使照顧更為完美。在天主教與基督教的傳統上，早就有參與醫療工作的牧靈人員或神職人員，亦即早就有＂醫療傳道＂，培訓參與醫療工作的神父、修女或牧師的制度，只要再加強其安寧療護的理念，就可到安寧病房服務了。但是佛教人口約佔七八成的台灣，卻缺乏受過正式訓練的僧伽(法師)來加入醫療的團隊。
　　　1995年時任台大醫院醫療副院長的我有幸參與於臺大醫院開辦緩和醫療病房時，更凸顯了對佛教宗教師的需求。蓮花基金會慶幸在該年就找到了有心參與安寧工作的惠光法師及道興法師，在台大緩和病房協助靈性關懷。但因兩位法師，另有道務在身，未能全心投入安寧工作，蓮花基金會乃感受到培養專職臨床宗教師的迫切需要。終於在1998年開始支持台大緩和病房宗教師的培訓工作，在上惠下敏法師的指導下，委由臺大醫院負責緩和醫療病房的家醫科主任陳慶餘教授主持宗教師的培訓重任，並有宗惇法師執行帶領。2000到2005年，屏東一如淨舍的會焜法師也在經費上大力贊助這個培訓工作。2005年蓮花基金會開辦本土化靈性關懷系列課程並繼續支持此研究計畫--臨床佛教宗教師的培訓工作，蓮花基金會也在多位法師的支持下於2006年成立了「臨床佛教宗教師護持會」，寄望能夠長遠的繼續此培訓工作．感謝初期學員如宗惇法師、慧哲法師、會焜法師、會正法師、滿祥法師、、、乃至目前的德嘉法師等的堅守崗位，現在培訓的研究計畫又加上了台中的中國醫藥大學附設醫院。至今培訓出近三十位的臨床佛教宗教師，分佈到多家醫院的安寧病房服務。
　　　「臨床佛教宗教師」的名字與制度就這樣出現了，這可能是全世界兩千多年的佛教史上的創舉！為了促使「臨床佛教宗教師」的培訓能融入佛教僧侶養成制度內，為了促成佛學院的教育中能加入＂臨床佛學＂的課程，多位已經陸續參與臨床工作的法師們，咸感有成立一個促進研究團體的需要，終於在陳慶餘教授（也是蓮花基金會常務董事）的領導下，催生了【台灣臨床佛學研究協會】。今天恭賀【台灣臨床佛學研究協會】的誕生，謹祝協會蓬勃發展，將來在【佛教蓮花基金會】與【台灣臨床佛學研究協會】的合作下，能夠確立佛教正式投入臨床醫療服務，乃至其他社會服務的永久制度，使佛教除了在深山叢林修道弘法或辦理救濟、創設學校外，也可走入凡塵，以服務救渡眾生，以醫療弘法。(本文寫於2007年10月14日台灣臨床佛學研究協會成立大會)

好醫生送病人上天堂

安寧緩和醫療4
好醫生送病人上天堂
陳榮基
　　　好消息，周老大又出書了！去年才因為［一碗陽春麵的故事］轟動武林的周希諴醫師又出書了．只要再看看本書的副標題：［通往地獄之路，多是由＂善意＂所舖成的］，如果你要避免因為你的＂善意＂，而促成你的親人或你的病人陷入地獄，就應該趕快去閱讀這本［好醫生上天堂厄病人住病房］(紀成有限公司出版2008)的新書了．誠如作者在他的自序中說的：＂一個好的醫師，或好的醫療團隊，可以讓一個已經陷入疾病末期的病人，不必再受苦而可以順利上天堂．＂生老病死，是人生必經的過程，沒有一個人可以逃避，如何讓［生命］活得有意義，讓疾病及老年得到妥善的照顧，如果死亡已到了不可迴避的時刻，如何協助病人［安詳往生］，應是所有醫療人員，以及家屬的重要職責，追求安詳往生，也是每一個人的重要人權．
　　　不幸的是到了疾病的末期，家屬往往不捨，或怕親友指責你不孝或不愛，只好找＂最好的醫生＂盡力搶救到底！醫生也覺得未能醫好病人，是醫療的失敗，一定要盡最大的嘗試，奮戰到底．於是在這兩方面的＂善意＂夾擊之下，病人受盡了折磨，痛苦萬分的走向地獄．留下來的是家屬長年的傷心與遺憾．
　　　安寧緩和醫療於1967創始於英國，1990年傳入台灣，本人於1994年參與這個重新喚起人性化醫療的推展工作，欣見2000年［安寧緩和醫療條例］的立法，賦予我國人民，臨終時可以選擇安詳往生的權利．國內很多科別的醫師紛紛投入，其中以家醫科及腫瘤科醫師最多，作為一個神經科醫師，本人很高興看到多位我的神經科同仁，也投身此行列，其中如賴明亮教授之於台南成功大學，張淑鳳院長及其夫婿蘇哲能醫師之於屏東民眾醫院，以及周希諴副院長之於台中中山醫大，使我充滿了吾道南傳的興奮．
　　　在病人臨終時，生命的品質可能優於生命的延長，醫生在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死亡或安詳的往生，將是最大的功德．大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生．病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗．
　　　希諴在這本新書中，以其多年實際從事安寧醫療工作的經驗，用很多臨床實例，生動有趣的闡述了上述的理念．我有幸對其初稿，先讀為快，願意［好吃逗燒報］，除了為他寫序外，也鄭重向健康世界讀者推薦．(本文刊登於健康世界雜誌2008年2月號)

急救與否的兩難與預立DNR意願書的重要

安寧緩和醫療3
#急救與否的兩難與預立DNR意願書的重要
陳榮基
二月十七日除夕日,驚見自由時報B1社會焦點版斗大的標題:[老刺客闖急診殺醫師]!副標題[母親送醫不治,70歲老翁要報仇,被刺醫師急救保命],[緊急狀況?百歲母插管,未得家屬同意].原來是年近百歲的盧母孫老太太,94年11月因呼吸困難送到署立基隆醫院急診(報上沒說明是患了什麼病),急診室李主任認為孫老太太呼吸困難,嘴唇及四肢末梢發紺,因此緊急予以插管,但孫老太太到95年4月間因肺炎去世.院方指當時曾告知其子盧某相關搶救程序,但盧某堅稱李醫師並未徵詢病患與家屬同意即插管.盧某認為李醫師不僅剝奪病患的自主權力,更以暴力造成其母重傷害致死,因而提出告訴.基隆地檢署認為插管未徵得家屬同意,依強制罪起訴李醫師.
其實在1960年代以前,當病人呼吸困難四肢發紺時,醫師只能親切的握著病人的手,與家屬一齊為病人送終.1960年代以後,各種心肺復甦術(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)逐漸發明,病人縱使呼吸或心跳停止,仍有可能用CPR將病人救回.
我國醫療法第六十條規定：[醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。]醫師法第二十一條規定：[醫師對於危急之病症，不得無故不應招請，或無故遲延。]從前曾有醫師因為尊重癌末病人拒絕CPR的要求(也就是要求Do not resuscitate, DNR),在病人臨終時沒有給予CPR,結果被病人的兒子告上法庭.因此以後相延成習,只要病人在醫院臨終,醫師大多會以CPR為病人送行,雖然明知此一動作,只有增加病人的痛苦,救不回病人的生命,但為了避免被告,只好忍心作CPR了.不想臨終接受痛苦的CPR的話,最好臨終時不要送來醫院.但家屬常怕被指責不孝,臨終時明知沒有效果,還是要將親人送到醫院急救,做最後的努力!
其實,很多重症疾病,譬如癌症,愛滋病,運動神經元萎縮症或重要器官衰竭的末期病人,臨終時呼吸衰竭,CPR只會增加其痛苦,並不可能挽回病人的生命.因此立法院於2000年通過[安寧緩和醫療條例],賦予末期病人的自主權,可以 [預立選擇安寧緩和醫療意願書],[預立不施行心肺復甦術意願書]或簽署[不施行心肺復甦術意願書],明白宣示DNR的要求,醫師可以根據此DNR意願書,在判定CPR已無醫療意義時,尊重病人的意願,不再給予痛苦的急救措施.如果病人已昏迷,家屬也可遵照病人先前表示的意願,而簽署[不施行心肺復甦術同意書],讓醫師可以依法不再作急救.
孫老太太的案件,如果她符合末期病人的條件,且曾經簽署[預立選擇安寧緩和醫療意願書],或家屬曾經簽署[不施行心肺復甦術同意書],則醫師自當尊重病人及家屬的意願,不予插管急救.如果病人或家屬只做口頭表示,沒有正式簽署上述的DNR意願書或同意書(醫院工作人員應該協助病人或家屬簽署,醫院應備有該意願書或同意書),根據目前台灣的醫療習慣作法及上述醫療法60條/醫師法21條的規定,醫師還是應該會作急救的動作的.雖然醫療法第64條規定對於侵入性檢查或治療,醫師應告知並獲取病人或家屬的同意,但因CPR為緊急救命措施,有時如一定要獲得書面同意,恐怕會耽誤急救的時效,因此衛生署並未將CPR列入一定要獲得同意才可實施.基於醫病互信的原則,病人及家屬應能諒解醫師全力救人的用心.
醫師及護理師在照顧病人時,應及早教育病人以及健康的人(等得了重病或老了反而不好啟齒討論此一重要課題),僅早思考自己的抉擇,早點簽署[預立選擇安寧緩和醫療意願書] (如表一) (各醫院應有此類意願書備索,也可到下列網站下載此意願書www.tho.org.tw/ www.lotus.org.tw/ www.doh.gov.tw/ ),並將其正本寄到[台北縣25160淡水鎮民生路45號台灣安寧照顧協會],協會會將此意願書電子檔轉送給健保局,將之註記於健保IC卡.醫療人員可讀取急診或住院病人的IC卡中此一安寧緩和醫療的意願(醫院最好隨時讀取病人DNR的意願,並存留於病人的紙本及電子病歷中),如果發現病人已簽署[同意安寧緩和醫療]或[同意DNR],則應尊重病人的自主權,在確定病人符合末期疾病的條件時,依法不予CPR,協助病人安祥往生.但對急性狀況,如車禍病人,因非屬[末期病人].縱使已作IC卡之註記,還是要盡力搶救.
如果醫師未能尊重病人DNR的意願,仍舊給予CPR,則可能發生李醫師事後挨告,甚至挨刺的不幸事件.不久前,有家地區醫院,病人已出示DNR意願書,臨終時,兒子堅持要急救,醫師順從家屬的要求(沒有要家屬簽下書面CPR的要求),給予插管急救,病人死亡後,兒子拿著病人DNR意願書的複本,责問醫師為何不尊重病人DNR的意願,而給予CPR,增加病人無謂的痛苦!(他否認曾在急診室堅持要急救.).醫師診治末期病人時,如果家屬有表示要DNR,應協助其簽署合法的意願書或同意書;如果醫師認為病人尚未到末期狀況,仍有積極救治的意義,應妥為說明,爭取同意,並據以實施最好品質的醫療措施.重要爭議,應做書面記錄,並請家屬簽章確認,以免家屬事後反悔,發生爭議或糾紛.
醫療人員動輒得咎,不救挨告,救也挨告!應該妥善與病人及家屬溝通,依倫理及法律的規範,提供最好品質的醫療照顧.其實在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死(die in dignity)或安詳的往生(peaceful death)，將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗.(本文刊登於台北市醫師公會會刊2007;51(3):12-15).

表一. IC卡註記用預立選擇安寧緩和醫療意願書
預立選擇安寧緩和醫療意願書
□ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打V)

本人 ____________ 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇：一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
立意願人：
簽 名：_____________國民身分證統一編號：____________
住(居)所：________________________電話：_________
西元生年月日:____________年_________月__________日
在場見證人(一)：
簽 名：_____________國民身分證統一編號：____________
住(居)所：________________________電話：_________
在場見證人(二)：
簽 名：_____________國民身分證統一編號：____________
住(居)所：________________________電話：_________
中 華 民 國_______年_______月_______日
第一聯：由意願書簽立人簽妥後寄送「台灣安寧照顧協會」收件、彙整
(收件地址：郵遞區號25160 台北縣淡水鎮民生路45號)

預立選擇安寧緩和醫療意願書
□ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打V)

本人 ____________ 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇：一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
立意願人：
簽 名：_____________國民身分證統一編號：____________
住(居)所：________________________電話：_________
西元生年月日:____________年_________月__________日
在場見證人(一)：
簽 名：_____________國民身分證統一編號：____________
住(居)所：________________________電話：_________
在場見證人(二)：
簽 名：_____________國民身分證統一編號：____________
住(居)所：________________________電話：_________
中 華 民 國_______年_______月_______日
第二聯：由意願書簽立人簽妥後自行保管、使用

醫院評鑑與病人安全

醫學倫理與法律2
#醫院評鑑與病人安全
陳榮基

病人找醫師的目的是治好疾病、解除或減輕痛苦，醫師的首要任務是利益病人或避免傷害病人。醫療過程中，不論是檢查檢驗、用藥手術，乃至復健治療，都有潛在或無可避免的危險。醫師必須權衡利弊得失，並與病人討論，共同選擇對病人最有利的醫療處置。如何減少錯誤的發生，醫病雙方都有責任，也都能夠做出貢獻。針對國內外的醫療失誤經驗，醫界努力設法利用醫院評鑑制度的修訂，來幫助醫院做得更好；利用彼此的切磋學習(benchmarking)，以增進病人的安全。病人也可以熱心的參與，來提高自身的安全。
醫院有時會錯認病人，因而給錯藥或輸錯血，甚至開錯身體左右部位或開錯病人。醫院評鑑就要求藥師或護理師給藥時要再三核對病人及藥物（護理界稱為三讀五對），病人也可幫助確認藥袋上寫的是自己的姓名，給的藥治療的病確實是自己的病。譬如藥袋上寫的藥是治療糖尿病的藥，而自己並沒有糖尿病，就要馬上提出質疑。這樣才能避免吃錯藥。
如果護士一大早丟進一件手術衣並說：「趕快換好衣服要去開刀房!」你得想想醫生好像沒說我需要手術，及時提醒護士，免得讓她把你送進手術室，當作隔床病人開掉了。護士須確認現在要送的病人姓名，及要做的手術是膝蓋手術無誤，才可將病人送走；到了手術室門口還要與手術房的護士確認，病人及家屬千萬不要以為太煩了。上了手術檯，醫師護士還要再確認病人及手術的部位是右膝或左膝。
當病人明天要左膝或左眼手術時，醫師必須與病人共同確認手術的部位，並在手術位置附近簽名作記號，病人也應確認。這樣才能避免開錯人或開錯位置。因為國內外都有因疏於確認而造成不幸的先例。
衛生署也規定手術醫師必須親自向病人解說手術的內容並獲得病人簽署同意，麻醉醫師也要親自向病人解說清楚並獲得病人簽署同意。評鑑時會特別注意這些規定的執行情形。
主治醫師必須天天巡視病人，並作病歷紀錄（一兩天的例假日例外）。評鑑委員會特別關心醫師對病人的診療內容的品質。病人有權力徵詢第二意見，醫院應能提供病歷資料影本給病人。有了這些詳細的資料，病人在徵詢第二意見時就不必再重複接受相同的檢查了。病人在尋求第二意見時應提出前面的資料，讓被徵詢的醫師可以做最好的判斷，提供最好的諮詢。千萬不要隱瞞病情，讓你多受一次電腦斷層的輻射傷害或多抽一次血，對病人沒有好處，對健保則是嚴重的浪費。
衛生署衛生局、醫界及病人共同合作，我們可以使台灣的醫療做得更好，使我們的國民更健康更快樂。(本文刊登於健康世界雜誌2006年10月號)

醫療傷害處理法

醫學倫理與法律1
#「醫療傷害處理法」--創造「醫病雙贏」的法案
陳榮基

立法院正在審議賴清德委員所提出的「醫療傷害處理法」，賴委員以為這個法案讓「醫療受害者」，依據傷害輕重，迅速獲得新台幣三十萬至二百萬元的金錢賠償以後，可以不必追究醫師的責任，減少醫療糾紛訴訟，所以有「醫病雙贏」的期待。類似此法案的討論，已經有十多年了。筆者於民國八十年接受衛生署的委託，邀集國內醫學、法律、經濟三方面學者，包括謝啟瑞、葉俊榮、吳正吉、劉緒倫、陳昭德及邱清華等專家，所做的「台灣醫療糾紛的現況與處理」(台北：健康世界出版，共二冊，82年)，在調查國內現況，深入分析以後，即提出「醫療爭議調處辦法」及「醫療爭議處理法」的草案。當時蓋洛普民意調查有77%民眾贊成此類迅速庭外調處的方案。後來立法院沈富雄委員也擬出試圖解決的草案，可惜未能完成立法。病人就醫，醫師診病，都是為了能夠減除痛苦，治癒疾病，恢復健康。但是由於醫療過程充滿很多不確定性，有些是疾病本身的進展，不可避免的後果，有些是醫療人員或病人的疏忽，發生了病人不希望的後果，造成了各種程度的傷害。如果要釐清責任，往往曠日費時，最後病人不一定可以獲得適當的補償；而醫師也有可能長期受到身心的干擾，乃至刑事追究的夢魘。醫療糾紛的增加，促使醫師採取防禦性的醫療行為，正面的防禦行為，促使醫師花更多的時間更小心看病，但也可能促使醫師增加不必要的檢查，如頭痛、腹痛，動不動就先做電斷層或磁振攝影，乃至重複的作，浪費醫療資源。一次不必要的檢查的費用，可能可以治好幾個人的病痛。而負面的防禦性行為，則促使醫師選擇診療輕症，不敢奮力搶救病人，選擇風險較低的科別，或將危險的病人不斷轉診，因而耽誤了可以治癒的重症。
賴委員提出的法案，希望針對因為醫療行為所造成的重大傷害，迅速判定，迅速給予適當的補償。此傷害必須與醫療行為有關，而且是可以避免但卻發生的的傷害。這筆補償基金，可由健保給付給醫院或醫師的費用中扣除適當的百分比(如0.3-0.4%)。病人如願意透過這一機制，處理其糾紛，就不得對醫師或醫院提起訴訟。也希望透過快速的解決，杜絕非理性的干擾。大家合諧的處理，迅速的獲得補償。
筆者相信，這一法案雖然不一定可以減少醫療疏失或醫療傷害的發生，但應可迅速的補償病人的損失，儘快解除醫師的壓力。冀望全體醫師，尤其是未來的醫師，可以放心從事醫業，不必逃避危急重症的挑戰，使我們的醫學更進步，社會更祥和。讓「醫療傷害處理法」真正成為「醫病雙贏」的良法。相信這是個可以使台灣醫療更進步，民眾健康更有保障，並能夠彰顯社會公義的法案。(本文登載於健康世界雜誌2007年5月號)

還要奮戰到底嗎?

安寧緩和醫療2
#還要奮戰到底嗎?
陳榮基

希臘醫聖希伯克拉底(400 BC)的誓言要求醫師要［利益病人（for the benefit of the sick）]．孫思邈（581-673AD）的千金方「論太醫精誠」中說［凡太醫治病必當．．先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦。］護理始祖南丁格爾女士(1863)說：［醫院的第一要求是切勿傷害病人］．因此現代醫學倫理的最重要的兩大原則是［利益病患］及［切勿傷害］．醫療的處置，不論是檢查，用藥或手術，都有可能引起病人的傷害，因此醫師必須權衡是否利益大於傷害，並與病人討論，才決定是否施行該處置．如果可能引起的傷害遠大於利益，則不宜施行該處置．病人及家屬，亦可遵照此原則，來決定是否接受醫師的建議．
三十多年前，有位大學的講師朋友，罹患不可治癒的腦幹腦瘤，幾乎用盡積蓄，作各種醫療嘗試後，醫師宣布無法治癒的訊息，家屬開始尋求另類療法，打聽到有一帖要價一萬元（當時大學講師的月薪是一千元），要用十幾帖的祖傳秘方．面對家中三姑六婆的壓力，病人的太太雖明知沒有用，也得借貸買來嘗試，最後病人在受盡折磨後往生，未亡人除了要教養一位幼女外還背負了一身重債．
最近一位中年親戚，因為咽喉癌，兩年中歷經電療及十多個療程的化療後，病況繼續惡化，已達末期病情．化療又相當的痛苦，病況也看不到改善．家屬數次請教主治醫師：「病人目前的狀況如此惡劣，他還有多少時日？有再化療的必要嗎？」得到的答案皆是：「那要看你們的價值觀囉！？」家屬詢問是否應尋求安寧緩和醫療的協助，以減少病人的痛苦，並讓病人有時間安排後事，積極面對死亡．主治的腫瘤科醫師（俗稱癌仙）說：［縱使只有一線希望，也值得嘗試新藥］（雖然新藥很貴且健保沒有給付）．最後病人在結束再一次的化療後兩天，吐血逝世，未能交代遺言或告別親人．一般癌仙都抱持與癌症奮戰到底的精神，戰況通常頗為激烈，而受苦的則是可憐無助的病人．
醫師有不能放棄病人及積極試驗新的療法以造福［將來的病人］的崇高理想．而且認為如果未經奮戰到最後一刻，就讓病人死亡，是他的醫療失敗．家屬也認為如果不尋求各種可能的療法，拼到最後一刻，是否會有未盡到最大孝心或愛心的疑慮．就因為這樣很多末期病人，尤其是末期癌症病人，臨終就會受到很多因為治療所引起的折磨．
其實大孝與大愛應是親切的陪伴臨終家屬，使他能坦然面對死亡，無怨無憾的走完人生的道路．未能治好絕症病人，並非醫療的失敗，未能協助病人安祥往生，才是醫療的最大失敗．安寧緩和醫療正是在疾病末期積極提供緩解性的醫療，協助病人安祥往生的人道醫療．及早簽署［預立選擇安寧緩和醫療意願書］，可以保障自己避免臨終時，受到醫師奮戰到底的傷害． (本文刊登於健康世界雜誌2007年10月號)

醫界應積極推動DNR的觀念

安寧緩和醫療1
#醫界應積極推廣臨終DNR的觀念
陳榮基

從前的人，大多死於家中，由家人陪伴安詳往生。近代醫學進步，很多人死於醫院。自1960年代以來，心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)發明，繼之以不斷發展的高科技醫學，它雖然延長了人類的壽命，但並沒有提高人臨終的生活品質。反 而使醫療提供者，尤其是醫師，產生了與上天爭命的妄想，也使民眾誤信醫療萬能，人定勝天。於是越來越多的人，在醫院中因為醫師的「英勇奮戰」而痛苦的死亡。醫師不能接受病人死亡的失敗，家屬認為如未經醫師最後的CPR的急救努力，是不孝或不愛，或不忍心讓家人走了。
另一方面，癌症已成為包括台灣在內的已開發國家的第一大死因。當癌症進入末期時，醫師在使盡所有武功而知道無法救回病人時，往往「逃離」病人，讓病人無奈的承受癌末種種痛苦的折磨。相反的在臨終時又因為CPR，讓已經飽受癌症折磨的病人，再一次受到極端的痛苦，含恨而終。 幸而1967年英國的西西里。桑德思醫師終於在倫敦開辦聖克力司多福安寧院，開啟了用積極的醫療作為，以解除病人身心靈的痛苦，讓病人安享餘生的安寧緩和醫療(Hospice palliative care) [1]。此一人性 化的醫療，逐漸傳播到世界各地，而於1990年傳進台灣。2000年6月7日我國立法實施「安寧緩和醫療條例」 (於2002年11月23日修訂)，賦予我國國民可以在臨終時選擇或拒絕心肺復甦術(Do not resuscitate, DNR)的權力，使安寧的推動有了法律的加持[2]。安寧緩和醫療條例規定自己簽署不施行心肺復甦術(DNR)意願書或家人簽署不施行心肺復甦術同意書的病人，如罹患末期疾病，臨終時可以不再受到CPR的折磨。但如在急救過程中，已被接上呼吸器，結果未能恢復呼吸時，自己簽署意願書者，得以撤除呼吸器。自己未簽署意願書者，則依法不能撤除呼吸器，只好讓病人及家人繼續承受痛苦，直到心跳自然停止[2]。醫療人員應該努力教育病人及社會大眾，譬如在住院須知中告知病人：「根據安寧緩和醫療條例，您有權簽署『預立不施行心肺復甦術意願書』(DNR意願書)」，將可減少很多人臨終時的痛苦。將民眾簽署的「DNR意願書」註記入健保IC卡，則更能保障國民獲得善終的希望。衛生署已委託台灣安寧照顧協會受理收集民眾『選擇安寧緩和醫療意願書』及『預立選擇安寧緩和醫療意願書』、『預立不施行心肺復甦術意願書』等資料，彙整後送交中央健康保險局，以利中央健康保險局將上述個人意願登錄到健保IC卡。在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死(die in dignity)或安詳的往生(peaceful death)，將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。
參考文獻
1.陳榮基：日本的安寧照顧。心身醫學雜誌1994;5:8-20。
2.陳榮基：生命的靜美。台北：蓮花臨終關懷基金會 2004。
【本文轉載自慈濟醫學雜誌,2006,第18卷155-157頁.】
#Medical Personnel Should Actively Promote the Concept of Terminal DNR
Rong-Chi Chen, M.D.
Up until recent times, most people died at home, peacefully and in the company of family. Due to the advancement of medical science, however, many people now expire at a hospital. Since the invention of cardio-pulmonary resuscitation (CPR) in the 1960s and the subsequent relentless advance of medical technology, our life span may have increased, however, it appears reasonable to suggest that the quality of life at its end may not have improved. Instead, healthcare providers, in particular physicians, now fight for lives against all the odds, promoting the false belief in the omnipotence of medical care and the triumph of man over nature. As a result of this "heroic fight" by physicians, more and more people now die a painful death in the hospital. Physicians often cannot accept the defeat of losing a patient, while relatives are unwilling to let their family member go or believe they are disloyal or unloving if they do not let the physician attempt a last CPR. Cancer has become the leading cause of death in the developed countries, including Taiwan. When cancer enters the terminal stage, and the physician has exhausted all treatment options and knows that the patient cannot be saved, the individual will often be left to his own devices and will have no choice but to bear the torment and suffering of terminal cancer. When the patient is near the end of life, however, the position becomes diametrically opposed and CPR is applied, with the patient, who is already at the psychological and physical limits of suffering, subjected to yet more anguish, and often consigned to a bitter death. Fortunately, in 1967 Dr. Cicely Saunders founded the St. Christopher's Hospice in London, introducing active medical treatment to relieve physical,psychological and spiritual suffering, and offering palliative care during the last phase of patients' lives [1]. This humane form of healthcare has gradually spread around the world, reaching Taiwan in 1990. On June 7, 2000, Taiwan's Hospice Palliative Care Act took effect (amended on November 23, 2002), giving terminal patients in Taiwan the right to either ask for CPR, or to refuse it in the form of the "do not resuscitate" (DNR) order, thus giving legal support to the promotion of hospice care [2]. The Hospice Palliative Care Act stipulates that patients (such as those suffering terminal disease) are given a choice to not endure unnecessary or unwanted suffering where they or their family members have signed a letter of intent to not perform CPR (DNR). Also, if during life-saving procedures a respirator is applied but breathing cannot be restored, the respirator may be removed where there is a DNR directive. Where there is no letter of intent signed by the patient, the law stipulates that the respirator may not be removed, and both patient and family must continue to endure the suffering until the heart ceases to function [2]. Medical personnel should, therefore, strive to educate their patients and the general public. When educating patients with respect to important matters related to hospitalization, for example, every patient should also be advised that "in accordance with the Hospice Palliative Care Act you have the right to sign a letter of intent to not perform CPR (a letter of intent to DNR)". In this way, terminal suffering can be reduced for many of the critically ill. If, as was announced last year by the Department of Health and the Bureau of National Health Insurance, the signing of a DNR letter of intent can be recorded on the IC card (health insurance card) of each individual, the chance for a natural and graceful death is greatly improved. In one's final moments, quality of life may be more important than the mere prolongation of existence. Physicians who respect patients' wishes and provide hospice palliative care, can foster a peaceful and dignified departure from life, although the benefits that this provides may not be easily determined empirically. Filial duty and love should find its expression in being with the family member at the end of his or her life, and in encouraging acceptance of disease, quiet life in his last days and peaceful passing. Where it is unavoidable, the death of a patient is not a medical failure. Not being able to facilitate a peaceful and dignified demise is, however.(from Tzu Chi Med J 2006; 18:155-157).

認識神經科

養生保健3
#認識神經科
陳榮基
朋友因為親人中風,請我介紹適當的醫師,我說:[如果不嫌棄,可以找我看.]他說:[你是神經科教授,也看腦中風嗎?你不是看那種腦筋有點”那個”的病人嗎?]真不知道是我沒有善盡自我介紹的責任,或是我的朋友[腦筋有點…?]實際上不少人搞不清楚[神經科]與[精神科]有什麼不同,或搞不懂[神經科是什麼碗糕].
神經科學是近代醫學的一部份,是內科學的一個分科.但是在十九世紀及二十世紀上半時,它與精神醫學結合,被稱作[神經精神科學],一方面要照顧神經系統有病的病人,也要照顧精神/心理有問題的病人.直到二十世紀後半,因為醫學越發達,分工越精細,才逐漸與專責精神心理衛生的精神醫學分家,也從內科學中分出一支.但在基礎訓練上,神經科醫師的養成,需要有內科與精神科的基礎訓練.
神經系統是人體器官的一部份,它分佈於人體的各個角落,從頭到腳,乃至五臟六腑內都有神經的分佈.它可分為中樞神經與周圍神經,前者包刮腦與脊髓,後者包刮從腦或脊髓分出來的支配全身肌肉,感官及內臟的周圍神經.支配內臟的神經因為比較不受意志的支配,又被稱為自主神經.
神經系統掌理人體的運動與感覺功能,舉凡眼,嘴,喉舌與四肢的動作,都由神經系統支配;視聽嗅味觸及冷熱麻痛等的感覺,都由神經系統承受.甚至思想,意志,快樂憂傷的能力也由大腦主控.心跳的快慢腸胃的蠕動,也受自主神經的支配.當神經系統生病或受傷時,根據病變位置的不同,就產生不同的[神經症狀]: 譬如該會動的不動了(如麻痺,偏癱或無力),該有感覺的沒感覺了(如眼瞎了,耳聾了,不知痛,不辨冷熱了).不該動的亂動了(如顫抖,舞蹈,抽搐),不該感覺的出現了感覺(如麻,痛,乃至幻視幻聽).
因此神經症狀包刮頭痛,頸痛,腰背痛,神經痛,肢體痛或麻,眼盲耳聾,複視,瘖啞,口齒不清或吞嚥困難,肢體麻痺(一肢一指,偏癱或半身不遂),眩暈耳鳴,顫抖或抽動,痙攣或抽筋,步態不穩,感覺改變或消失等等.
神經科醫師所看的病包刮:癲癇,中風,腦瘤,神經痛(如三叉神經痛,坐骨神經痛),神經麻痺(如顏面神經麻痺,偏癱,截癱,四癱),神經炎,脊髓炎,腦膜炎,腦炎,舞蹈症,顫抖症,巴金森氏症,失智症,昏迷,譫妄等,都是神經科主治的病痛.
至於失眠,心身不寧,心情不好,全身不適,憂鬱,精神官能症,心身症,疑心,幻聽幻覺,妄想,精神錯亂,行為錯亂,躁鬱症,精神分裂症(瘋子,俏ㄟ,神經ㄟ)等則大多是精神科醫師照顧的疾病.有時界線不太明顯,就得有勞兩科專家費神鑑別了.(本文登載於健康世界雜誌2007年8月號)

安全帽保平安

養生保健2
#安全帽保平安
陳榮基
現代的交通工具不論是機車或汽車，都是舶來品，我們享受它的便捷後，也要承受它的危害．我們既然無法謝絕它的輸入，也就不得不從國外的經驗，逐漸移植進來，以改善其安全性．日本人生產大輛機車，大部分推銷到國外，在日本國內公路上機車是少數族，不像在台灣，機車是最主要的生活交通工具．聽說歐洲人在我們以腳踏車為主要工具時，就以汽車為主，但風水輪流轉，他們開始鼓勵以腳踏車為主要的個人交通工具了．為了環保及地球的永續生存！
　我國的國民第一大死因雖是癌症，但是年輕人的第一大死因是意外，其中最重要的是機車事故！國外的研究逐漸發現，改善汽車機車的安全設計及改善交通設施，如路況及號誌的改善，都有助於增加行車的安全．而個人遵守交通規則及嚴格的交通執法，不超速，不搶紅燈，杜絕酒駕，都是重要的方法．而很重要的是騎機車戴安全帽，乘轎車繫安全帶，是兩樣最有效最重要的措施．
　回想多年前在推動機車騎士戴安全帽的立法的艱辛，雖然神經科及神經外科醫師，經常看到機車騎士頭部外傷的病患，早已了解戴安全帽的重要，但在討論推動立法時，居然還有神經外科的同仁反對，理由是當時國內安全帽的製作參差不齊，很多不合格的產品．作為神經內科的醫師，我則大聲呼籲一點要推動立法，雖然安全帽的產品可能有瑕疵，但是只要戴上頭，就可能改變騎士的心態，使他的開車習慣傾向於較安全．而且工業產品，國家的管理機制，自有促使其逐漸改善的機會，不必醫師去擔心．感謝大家的努力，安全帽及安全帶的立法，終於完成．近幾年更擴大到要求汽車內嬰幼兒要用特殊固定的安全椅的要求．
　立法完成並付諸執行後，我們欣然看到機車騎士頭部外傷與汽車駕駛脊椎外傷的減少．而車禍的死亡率也有效的降低．神經外科醫師頭部外傷及脊椎外傷的手術病患也大量減少．甚至於有位神經外科老友，已經因為病人太少，考慮提前退休了．去年他離開台北市到中南部去服務，竟異外的發現外傷的病例又多到使他忙得無法退休了．請教原因，才赫然發覺雖然台灣不大，高鐵可以使我們南北一日往返，雪隧可以使我們北宜當天來回，但是城鄉的差距居然還是很大，在中南部，朋友告訴我［紅綠燈是參考用的！］交通警察對安全帽及安全帶的執法要求，也遠不及台北的嚴格．就因為這樣使我的這位神經外科老友又是生龍活虎一條！難道我們還要容忍交通安全要求的［一國兩制］及［南北差距］的繼續存在嗎？神經外科同仁對車禍的流行病學的研究告訴我們，花蓮是最危險的地方，就是這種［一國兩制］的後患．(本文刊登於健康世界雜誌2007年11月號)

從2020健康國民白皮書談個人養生之道

養生保健1
#從2020健康國民白皮書談個人養生保健之道
陳榮基
行政院衛生署正在規劃我國的「2020健康國民白皮書」,規劃往後十多年我國衛生行政的藍圖.希望建設台灣成為健康快樂的家園.這個白皮書所涵蓋的範圍很廣,舉凡社會環境(包刮家庭、社區、學校、工作場所)、健康生活型態(包刮身體活動、飲食、傷害預防、安全促進、安全性行為、壓力與因應、成癮物質使用) 、優質健康照護(包刮預防照護、疾病管理、健康服務品質) 、焦點團體(包刮兒童與青少年、老人、性別、原住民、社經地位弱勢團體、身心障礙者)等廣泛議題都在研議之列.廣邀專家學者,作廣泛與深入的研討,期許國民一個健康快樂的生活環境.規劃的層面非常廣泛,只可惜對直接關係全民醫療照護品質的健保體系,未見研討關心,但願是另有研議的機制.如果健保能夠更穩健優質的推展,國民生病時都可獲得洽當的醫療照顧,再加上這個白皮書的高瞻遠矚的擘劃,十年後,國民都能「活得長久、活得健康、活得舒服」,達到此白皮書的願景: 「延長國人健康平均餘命,促進國人健康平等性! 」
決定健康的因子取決於好的政策、支持的環境、健康照護品質及健康生活型態等四大要件.既然政府已經在為我們把前面三大要件規劃好,剩下的就是每一個國民力行健康的生活型態,也就是做好下列四點養生保健之道了.
1.安全行為: 譬如騎機車戴安全帽,汽車乘客繫安全帶(小兒安全座);開車不喝酒,喝酒不開車;家庭熱水器裝在浴室外;杜絕婚外性行為,性行為帶保險套等都是健康的行為的基本要求.
2.拒絕香菸或戒除煙癮,拒絕二手煙;拒食檳榔;不喝酒或適量喝酒(每天不超過各種酒習慣用的兩杯).宴會不乾杯.等都是最省錢也最有效的保健良方.菸酒都證明有害健康併能致癌.當然不賭不毒,遠離誘惑,更能常保安全.
3.均衡飲食: 少油,少鹽,少肥肉,少味素;多蔬菜,多水果.適量的乳品.不要偏食.多種類的飲食有益健康.
4.規律運動: 每天有適當步行的的習慣,不論半小時一小時都好,重要的是天天規律的運動.游泳、爬樓梯、爬山、打球、太極拳、氣功、摔手,都是好的運動,但是有些運動不適合某種疾病的病人,譬如爬樓梯爬山對心臟健康有益,但對膝蓋或腰關節退化的病人則不利,因此最好請教醫師哪些運動比較適合.走路則對一般人都適用,我常勸大家多用BMW(Bus, Metro, Walk:公車,捷運,走路),省錢、環保又有益健康. (本文刊登於健康世界雜誌2008年1月號)