*為生命畫下完美句點---DNR意願健保IC卡註記宣導

衛生署宋晏仁副署長簽署DNR意願書
安寧照顧協會前後任理事長陪同副署長簽署DNR意願書
DNR意願健保IC卡註記宣導
陳榮基
恩主公醫院 台灣安寧照顧協會 佛教蓮花基金會

我國於1990年馬偕醫院引進安寧病房，1995年臺大醫院開辦緩和醫療病房，在（基督教）中華民國安寧照顧基金會(1990)，天主教康泰醫療教育基金會癌症末期照顧中心(1993)，佛教蓮花臨終關懷基金會 (1994) (2007年改名佛教蓮花基金)，台灣安寧照顧協會(1995)，台灣安寧緩和醫學學會(1999)，台灣安寧護理學會(2005)等團體的陸續加入共同努力，以及衛生署及健保局的大力支持下，欣見安寧緩和醫療已在台灣蓬勃發展。而立法院於2000年通過的安寧緩和醫療條例，更使安寧療護的工作獲得法律的加持與保護。現在已經有45家團隊參加台灣安寧照顧協會每月舉辦的安寧視訊會議，共同研討安寧照顧的病例實務；安寧團隊的努力，已有豐盛的成果。個人覺得，推廣安寧的工作，是走出安寧病房的時候了。

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為衛生署推動生命末期臨終照護建言

為衛生署推動「生命末期臨終照護」建言
陳榮基
最近參加了幾次衛生署推動「生命末期臨終照護」試辦計畫的相關會議，佩服衛生主管單位的努力。此計畫的目標除了宣導生命教育，更期待透過此宣導，可以增加器官捐贈的意願，造福更多需要器官移植的病人，尊重病人希望善終的意願，減少臨終的痛苦，并減少對臨終病人的無效醫療，減少醫療資源的浪費，讓昂貴的加護病房(ICU)發揮最大的效益，拯救更多救得活的病人。茲提出個人建議如下：
.一. 請醫事處繼續推動安寧緩和醫療(DNR)及器官捐贈(器捐)意願的健保IC卡註記，鼓吹全民及早安排自己對自我生命照護的抉擇。
請國健局繼續推動每一縣市普設安寧病房並於一般病房推動安寧共同照護的業務。
二. 請各醫院電子病歷系統都能在診療首頁清楚呈現器官捐贈及安寧緩和醫療意願註記欄位，讓醫師輕點該欄位即可讀出病人的意願(同意器捐、同意DNR或未註記)，並將此訊息留在電子病歷乃至紙本病歷上。各醫院急診檢傷分類的作業流程(SOP)趕快加上閱讀IC卡該欄位訊息的動作，並將器捐或DNR的意願及時傳告診療醫師，以尊重病人意願，進行最妥適的醫療處置。
三. 教育醫師能夠尊重病人DNR或器捐的意願，對於末期病人給予最舒適安詳的醫療。不必執著於搶救到底的觀念，須知，末期病人的死亡並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。教育病人及普羅大眾，孝心與愛心是親切的守護與陪伴病人，當死亡已不可避免時，不要因為不捨的心理，讓親人再受已無醫療意義的心肺復甦術(CPR)的折磨痛苦而逝。應該是尊重病人DNR的意願，與醫療團隊共同協助病人安詳往生。如果家屬違反病人DNR意願，堅持要CPR，應儘量讓家屬瞭解，依法(安寧緩和醫療條例)及依醫學倫理，病人的意願最大，應於尊重。如家屬還是堅持要CPR，別忘了要求家屬簽下書面證據，免得病人過世後看到CPR的痛苦，家屬或另外的家人會告醫師違反病人意願，增加病人痛苦。須知,從前醫師可能因為沒有作CPR挨告，現在醫師也可因為違反病人或家屬DNR的意願，硬作CPR而挨告。
四. 醫院工作人員常無法分辨六種安寧意願書/同意書的異同，給病人或家屬錯誤的文書，宜加強教育，並考慮簡化DNR意願書/同意書的種類。(如表一)
五. 教育家屬及醫師，對末期病人臨終時，如已簽署器捐意願，則迅速送入ICU，聯絡醫學中心，作保持器官的最好措施，以協助病人完成捨己救人的大願，並保持病人的尊嚴與外表的完整。如已簽署DNR意願，不要插管，移入一般病房或轉往居家附近的社區醫院，依安寧緩和醫療的精神，給予最妥善的照顧，協助病人安詳往生，不要再送進ICU折磨了。
表一　選擇安寧緩和醫療或不施行心肺復甦術(DNR)意願書/同意書
選擇安寧緩和醫療或不施行心肺復甦術(DNR) 意願書/同意書
□ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打Ｖ)

本人/病人____________ 若/因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款或第七條第三項之規定，作如下之選擇：
一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。
二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟
按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。即選擇DNR。
立意願人：
簽 名：______________ 國民身分證統一編號：_________________
住(居)所：_____________________________ 電話：_________________
西元生年月日:____________年_________月__________日
在場見證人(一)：
簽 名：______________ 國民身分證統一編號：_________________
住(居)所：_____________________________ 電話：_________________
在場見證人(二)：
簽 名：______________ 國民身分證統一編號：_________________
住(居)所：___________________________ 電話：_________________
同意人：
簽 名：______________ 國民身分證統一編號：_________________
住(居)所：___________________________ 電話：_________________
與病人之關係：________________________________________________

中 華 民 國_______年_______月_______日
第一聯：由意願書簽立人簽妥後寄送「台灣安寧照顧協會」收件、彙整
(收件地址：郵遞區號25160 台北縣淡水鎮民生路45號)
(此表為本人建議的綜合版,可以取代原定的表1,2,4,5,6)

臨終關懷的人文精神The spirit of humanism in terminal care: Taiwan experience.

醫學人文概論

戴正德 李明濱 (編著)

台北：教育部2009：97-109

第七章

臨終關懷的人文精神

陳榮基

台大醫學院神經科兼任教授

 摘要

醫學的目的是預防疾病、治好疾病及解除痛苦，恢復健康。醫生的天職當然是把病人救活，把疾病消滅，將痛苦解除，促進人類的健康。但是「生、老、病、死」是生命的必經過程，當生命已走到盡頭，死亡已是不可避免時，醫療從業人員，包括醫師、護理人員及所有的醫事人員，是否更應該以最大的愛心及人性的關懷，來提供給每一個病人沒有痛苦，能夠安詳有尊嚴的往生的機會？醫生要『救生』，也要『救死』，醫師照顧病人，應該是「從子宮到墳墓」(“From womb to tomb”！)，從出生到死亡，而最後階段的臨終關懷，更應發揮「拔苦予樂」的宗教情操與人文精神。

 前言  

   醫學的目的是預防疾病、治好疾病及解除痛苦，恢復健康。醫生的天職當然是把病人救活，把疾病消滅，將痛苦解除，促進人類的健康。但是「生、老、病、死」是生命的必經過程，當生命已走到盡頭，死亡已是不可避免時，醫療從業人員，包括醫師、護理人員及所有的醫事人員，是否更應該以最大的愛心及人性的關懷，來提供給每一個病人沒有痛苦，能夠安詳有尊嚴的往生的機會？醫生要『救生』，也要『顧死』，醫師照顧病人，應該是「從子宮到墳墓」(“From womb to tomb”！)，從出生到死亡，而最後階段的臨終關懷，更應發揮「拔苦予樂」的宗教情操與人文精神。

 安寧緩和醫療的發展^(1-7)

   在古印度的梵文佛經中，以vihara (中文譯作「毗訶羅」或「精舍」)

稱呼修養的「場所」或「僧院」；中古世紀(約西元四百多年)的天主教以

hospice稱呼修道院用以接待長途朝聖者的「休息站」、「中途站」或「驛站」;並以之延伸為「照顧受傷與垂死的過路人的院舍」。直到1967年英國倫敦的兼護士社工身分的醫師，西西里．桑德斯女士(Dame Cicely Saunders)，創辦

St. Christopher’s Hospice，⁽¹⁾ 才將宗教用的名稱“HOSPICE”引用於現代的醫療機構，作為照顧癌症臨終病人之設施的稱呼。這種代表人性化醫療的復活的新制度，已在歐美乃至亞洲多國，逐漸普及，於1973年傳入日本。日本宗教醫院所辦的此設施就叫VIHARA。

   我國於1990年由馬偕醫院竹圍分院的放射腫瘤醫師鍾昌宏院長引進，命名為「安寧病房」，⁽³⁾1995年臺大醫院開辦「緩和醫療病房」。在(基督教)中華民國安寧照顧基金會(1990)，天主教康泰醫療教育基金會癌症末期照顧中心(1993)，佛教蓮花臨終關懷基金會 (1994) (2007年改為佛教蓮花基金會)，台灣安寧照顧協會

(1995)，台灣安寧緩和醫學學會(1999)，台灣安寧護理學會(2005)，台灣臨床佛學研究協會(2007)等團體的陸續加入共同努力，以及衛生署及健保局的大力支持下，欣見安寧緩和醫療已在台灣蓬勃發展。 

   以緩和症狀而不以治癒疾病為目標的醫療，稱為緩和醫療(palliative care)或緩和醫學(palliative medicine)。Palliate源自拉丁文palliatus，意為減輕嚴重程度，即減輕<疾病>，緩和<疼痛>之意。在16世紀醫學上使用於對遭受痛苦的緩和或減輕。1990世界衛生組織(WHO)揭示緩和醫療的原則為：「重視生命，並認為死亡是一種正常過程；生命與死亡不是對立而是連續的；緩和醫療既不加速，也不延後死亡，它提供痛苦和不適症狀的解除，它整合病人心理社會和靈性層面的照顧。提供幫助病人盡可能地積極生活直至死亡的一種支持系統，也提供協助家屬在病人照顧和死亡哀慟期間調適的一種支持系統。」⁽⁸⁾ 2003年世界衛生組織更進一步界定緩和照顧為：「它是在病人和家屬面對威脅生命之疾病，包括疼痛和其他身體、心理、社會及靈性相關問題時，利用早期辨識和毫無瑕疵的評估與治療，對苦難(suffering)的預防和解除，以改善生活品質的一種措施。」⁽⁹⁾ 因此，在安寧緩和醫療裏，生活的品質比生命的長短更為重要。

   今天醫界已將hospice care與palliative care合稱為hospice palliative care(安寧緩和照顧)。

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僧伽關懷【預立安寧緩和醫療意願以保障安詳往生】

 僧伽關懷【預立安寧緩和醫療意願以保障安詳往生】

作者 / 陳榮基醫師

出處 / 僧伽醫護 第66期

出刊 / 2011/04/05

https://www.sangha.tw/OnePage.aspx?tid=281&id=1297

去年聽說有位老法師一再叮嚀身邊弟子，臨終時不要插管急救，要能有尊嚴的安詳往生，在佛號聲中蒙佛接引，前往極樂世界。不幸在臨終時，弟子將他送往醫院，雖然告訴急診醫師，師父不要插管（即希望DNR[Do notresuscinate])的意願，但是急診醫師以弟子並非病人的親屬，無法代為決定，強行插管，讓老法師在加護病房受盡折磨後才百般憤恨的在痛苦中往生。

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*為什麼協助病人安詳往生那麼困難？

為什麼協助病人安詳往生那麼困難？
陳榮基

僧伽醫護雜誌2008年的第50期37頁登載編輯整理的[自在生活，莊嚴往生]一文及52期28-30頁，登載一篇題為 [我的安寧之路]的拙作，期向讀者推介追求安詳往生的權利與實務。居然引來一位邱小姐哀怨悲痛的迴響長文。讀到其尊翁邱老先生的痛苦往生的描述，令人萬分難過。

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邱老先生以82高齡，在女兒告知可以 [預立選擇安寧緩和醫療意願書]的訊息後，親自簽署此意願書，並由女兒寄給 [台灣安寧照顧協會]作健保IC卡的註記。老人家希望可以確保安詳往生的權益，萬萬沒想到卻在臨終時，飽受兩家醫院 [痛苦折磨]，才含恨而終，讓家屬長期抱憾。
邱老先生因 [感冒發燒，無法順利呼吸](邱小姐函中未敘明老先生是否有何慢性重症)，醫師告知 [要插管]，邱小姐 [一下子意識到如果不同意，就要和家父永別。][親情的難割難捨]，突然 [面臨生死的重大抉擇]，發現父親的生死突然在自己的手中，[無法承受]，[就答應插管]。家屬的不捨，往往是造成沒有能尊重長輩親人先前簽署 [預立選擇安寧緩和醫療意願書]，即已表達的臨終不再接受心肺復甦術(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)的折磨的意願，亦即選擇拒絕心肺復甦術(Do no resuscitation, DNR)，以求安詳往生的意願。如果當時醫師能夠與家屬分析病況，解釋病情的嚴重度，如果病人已是末期絕症病人，CPR已無法挽回生命，只有延長病人的痛苦，即應勸服家屬，共同尊重病人DNR的意願，不再插管治療，協助病人安詳往生。安詳往生是我們的基本人權！
一旦插管，接上呼吸器，就變成如邱小姐函中所說的：[當我在加護病房，看到插管的家父，五花大綁，大大的白膠帶固定插管，用力緊緊的貼在臉上皮膚，嘴裏還塞一塊東西，不讓他把不習慣的管子咬住(其實是很令人痛苦的管子)。心理的痛，整整哭了一天。][就為了我的不捨，讓家父受這麼大的痛苦。真希望就停止吧，我錯了！]醫師說：[既然插了，就不能拔掉，只能繼續治療。]這又是第二次的重大錯誤，因為根據 [安寧緩和醫療條例]的規定，如果病人已是 [末期病人]，匆忙急救時縱使插上氣管內管，但未能恢復呼吸，家屬還是可以根據病人自己簽署的DNR意願書，或健保IC卡上註記的DNR意願，要求醫師拔除插管，停止呼吸器，協助病人安詳往生。醫師也可在確定病人是末期病人並有DNR意願書的簽署後，合乎醫學倫理也合法的停止呼吸器，拔除氣管插管。該醫師顯然沒有了解 [安寧緩和醫療條例]的規定，而再次錯過了協助病人安詳往生的機會。思之令人扼腕！該醫院沒有教好聘用的醫師，可惜，可惜！衛生署及安寧團隊推廣DNR意願簽署與IC卡註記兩年，顯然還未能將此觀念普及，需要更加努力宣導。
如果病人沒有自己簽署 [DNR意願書]，一旦插管，就真的不能拔除了。因為在訂立 [安寧緩和醫療條例]時，立法委員們不同意只有家屬簽署的 [DNR同意書]，而沒有病人預先簽署的意願書者，一旦被插管，可以拔除或撤除呼吸器及插管設備。除非插管後病人醒過來，可以自己簽署DNR意願書，才可拔除。因此我們極力鼓勵大家趁早簽署 [預立選擇安寧緩和醫療意願書]，並將之註記在健保IC卡上，到任何一家醫院都可看到此意願。我們也要求醫師注意IC卡上註記的DNR意願，在末期病人臨終時，尊重病人的意願，不再插管，以最大的愛心與同理心，協助病人安詳往生。
任何一個人急性傷病，醫師都會也都應該全力搶救。但是當家中老人已經承受一段時間慢性衰竭疾病或末期疾病(如無法治癒的癌症，腦心肺肝腎等重要器官之一的衰竭)的折磨時，如果長輩也已表示臨終安詳往生的希望，並簽署了DNR的意願書(家屬應該協助長輩完成合法的簽署及登錄手續)，大家應做好心理準備，避免臨時因為 [親情難割難捨]，改變承諾；有一天，病況惡化，導致呼吸困難時，應與醫師好好肯切的討論，確定CPR已屬無效的醫療時，應該尊重長者的意願，協助他安詳往生，祝福他痛苦即將解除，一路順遂前往極樂淨土或天堂老家。人生終將一死，如果疾病已到末期，家屬不必不捨，大孝與大愛，應是親切的陪伴病人，協助他勇敢的接受，協助他坦然面對，無悔無憾沒有痛苦的劃下人生句點。醫師也應該不必覺得不作CPR搶救就讓末期絕症病人死亡是醫療的失敗，而強行作與天爭命的奮戰，讓病人與家屬承受更多的痛苦；未能協助病人安詳往生，才是醫療最大的失敗。(本文刊在於僧伽醫護 54: 25-27, 2008.)

*請以愛心與同理心協助末期病人安詳往生

圖一
圖二1
圖二2
請以愛心與同理心協助末期病人安詳往生
陳榮基
佛教僧伽醫護基金會(僧醫會)努力維護出家人的健康與協助作善終的準備，接受法師們的委託，處理後事。執行長慧明法師最近來電告訴我，居然有已經簽署[預立選擇安寧緩和醫療意願書](亦即DNR意願書)並完成健保IC卡註記的法師，在臨終送達醫院急診室時，被醫師要求再簽書面的DNR意願書或同意書，否則要插管急救；家屬堅持DNR，不要插管的又被要求簽[自動出院書]，不肯收留在普通病房，硬是要帶回家等死！讓我聞之心痛不已。

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活著，是最好的禮物；善終，是最美的祝福。自古以來，追求善終是大部分的人及很多的宗教所要求的基本人權。「醫學技術和醫藥科技的進步，有助於解救無數的生命和舒緩無法言喻的痛苦。不過，在這同時，它們也對臨終者、臨終者的家人和醫生構成許多倫理道德上的兩難，而且科技的進步並沒有提升病人臨終時’的品質。這些問題非常複雜，有時又難以解決。如何協助臨終病人，確保人道、有尊嚴的死亡，是今日醫療的重大課題。
四、五十年前的人，大多死於家中，醫師面對絕症病人臨終時，最多是到病人家中，握著病人的手，與家屬一齊陪伴病人，走完人生最後的旅程。現代醫學的進步與社會型態的改變，很多人死於醫院或養護機構中。1960年代以來，逐漸發達的急救用心肺復甦術(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)的技術，更使醫師充滿了人定勝天，堅定與死神奮戰到底以搶救病人的「高尚情操」。醫學的教育忽略了臨終醫療的教育，於是在急診室、一般病房乃至加護病房中，對於臨終行將斷氣的病人，一定使出CPR的絕招，明知搶救無益甚且對已受盡重病折磨的病人，將更增加痛苦，但還是因為認為救命救生是「醫生」的天職，不能接受病人終將死亡的事實。家屬也因不捨，認為應讓醫生作最後的急救，包括氣管插管與心臟電擊等CPR措施，才是孝順的表現。　　
安寧緩和醫療，於1967年創始於英國，1990年傳入台灣，逐漸在各地醫院推廣。2000年5月23日立法院通過「安寧緩和醫療條例」，賦予國民在臨終時，有選擇接受或拒絕CPR的權力；也賦予醫師對於末期病人，可以尊重病人預立的意願，根據病人事先簽署的「預立選擇安寧緩和醫療意願書」或「預立不施行心肺復甦術意願書」（即DNR意願書或DNR指示），以DNR(Do not resuscitate)(拒絕心肺復甦術)善待病人，亦即對末期病人臨終時，可以不再施予心肺復甦術，用積極的醫療作為，協助病人沒有痛苦的安詳往生。讓醫師不但要能「醫生」，也要能「顧死」。
衛生署及健保局為了方便國民簽署『預立選擇安寧緩和醫療意願書』，自2006年開始DNR意願的健保IC卡註記作業。醫療機構及醫療人員可積極向病人及健康的人推廣IC卡註記DNR意願的理念，鼓勵大家簽署『預立選擇安寧緩和醫療意願書』(表一)(圖一)，並將正本寄給台灣安寧照顧協會，完成健保IC卡之註記，一旦完成IC卡之資料下載或更新，以後病人在各家醫院，都可由IC卡中讀出DNR的意願。IC卡內註記的資訊等同意願書的正本。讓醫師，如判定病況已屬末期疾病，CPR已無醫療意義時，即可尊重病人的意願，協助病人獲得善終，無怨無憾的，有尊嚴的離開人間。
病人雖已簽署DNR意願書，病危時，家屬仍可能將病人送來急診，那是因為家屬不捨，或不知病人是否「時候已到」，送來急診，是要醫師確認病況，如果醫師確認CPR對病人已是無效醫療，已經沒有醫療的意義，即可向家屬委婉解釋，尊重病人或家屬DNR的意願，協助病人安詳往生。
健保IC卡DNR意願的註記，是衛生署核可的作業規範，只要IC卡資料出現此意願，即表示病人已經依法簽署DNR意願書，並收藏於台灣安寧照顧協會，將來如有爭議，可以要求安寧照顧協會提供正本或影本。看到IC卡的註記，只要確定是末期病人，CPR已無醫療意義，醫師就可以尊重病人的意願，施行DNR，協助病人安詳往生。不必一定要看到書面意願書(病人簽的)或同意書(家屬簽的)。為了應付有些一定要看到書面才認帳的醫師，我的建議是在簽署意願書時，多簽幾份，一份寄給安寧照顧協會，一份留在身邊或家屬身邊，也可一份交給常去就診的醫院。也可另外簽署一張安寧照顧協會印的卡片大小的[安寧心願卡](圖二)，方便帶在身上，該卡只要完成簽署並有兩個見證人附簽，等於是另一份正本意願書。我們也可製作一張小貼紙，上書：「本人已簽署DNR意願書」，供病人或法師貼在IC卡上，以提醒醫療人員，迅速閱讀IC卡中的DNR意願。
急診醫師，千萬不可直說：「要不要救？要不要插管？不插管就會死！」把插不插管急救的責任丟給家屬，讓家屬在匆忙中，一時六神無主，只好說：「要插管！要急救！」插完管，看到親人在痛苦中含恨而終，家屬留下長時的悔恨！病人不插管，不是醫師就沒事幹，就可放棄病人，甚至強迫家屬簽署自動出院書，要把病人趕回家！此時病人如沒有馬上斷氣，可安排住入普通病房或安寧病房，盡量減少病人的痛苦與家屬的焦慮，協助病人安詳往生。
在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死或安詳的往生，將是莫大的功德。
大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。我要大聲呼籲，所有的醫師，尤其是負責急診或加護病房的醫師，能夠認真的考慮，以愛心、善心與同理心，協助臨終病人，安詳往生，為自己多積功德。阿彌陀佛！
(本文登載於佛教僧伽醫護基金會會會刊)

表一 預立選擇安寧緩和醫療意願書
預立選擇安寧緩和醫療意願書
□ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打)
本人 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至
死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定
，作如下之選擇：
一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。
二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、
急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
◎立意願人(簽名)： 性別： 年齡： 歲
國民身分證統一編號： 電話：
出生年月日：西元 年 月 日
住(居)所： 縣市 區鎮市鄉 里村 鄰
路街 段 巷 弄 號 樓
◎在場見證人(一)： (簽名) 關係：
國民身分證統一編號： 電話：
出生年月日：西元 年 月 日
住(居)所：
◎在場見證人(二)： (簽名) 關係：
國民身分證統一編號： 電話：
出生年月日：西元 年 月 日
住(居)所：
填寫日期：中華民國 年 月 日
【附註】
※ 第一聯(正本)：本聯由意願書簽立人簽妥後請逕寄「台灣安寧照顧協會」收件、彙整。以傳真或電子郵件寄送者均屬無效。(收件地址：25160台北縣淡水鎮民生路45號，電話：02-28081585，網址：www.tho.org.tw)
※ 宣導單位請在此處核章(內容包括：單位名稱、地址、電話)


預立選擇安寧緩和醫療意願書
□ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打)
本人 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至
死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定
，作如下之選擇：
一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。
二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、
急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
◎立意願人(簽名)： 性別： 年齡： 歲
國民身分證統一編號： 電話：
出生年月日：西元 年 月 日
住(居)所： 縣市 區鎮市鄉 里村 鄰
路街 段 巷 弄 號 樓
◎在場見證人(一)： (簽名) 關係：
國民身分證統一編號： 電話：
出生年月日：西元 年 月 日
住(居)所：
◎在場見證人(二)： (簽名) 關係：
國民身分證統一編號： 電話：
出生年月日：西元 年 月 日
住(居)所：
填寫日期：中華民國 年 月 日
【附註】
※ 簽立「預立選擇安寧緩和醫療意願書」安寧緩和醫療條例相關規定：
1.安寧緩和醫療條例第四條：
『末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：
ㄧ、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。
二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。
三、立意願書之日期。
意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見
證人。』
2.安寧緩和醫療條例第五條：
『二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載
明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。』
3.安寧緩和醫療條例第七條第一項第一款及第二款本文：
『不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人
二、應有意願人簽署之意願書。』
…………………………………………………………………………………………………………………………………
※ 第二聯(副本)：本聯為備份聯，由意願書簽立人簽妥後自行保存。


圖一 預立選擇安寧緩和醫療意願書PDF檔.
圖二 安寧心願卡正面及背面PDF檔

臨終關懷的人文精神

臨終關懷的人文精神

陳榮基

臺大醫學院 恩主公醫院 台北醫學大學

國家衛生研究院 天成醫療體系 佛教蓮花基金會

(戴正德,李明濱: 醫學人文概論. 第七章。台北: 教育部. 2009:97-109)

 

前言

醫學的目的是預防疾病、治好疾病及解除痛苦，恢復健康。醫生的天職當然是把病人救活，把疾病消滅，將痛苦解除，促進人類的健康。但是「生、老、病、死」是生命的必經過程，當生命已走到盡頭，死亡已是不可避免時，醫療從業人員，包括醫師、護理人員及所有的醫事人員，是否更應該以最大的愛心及人性的關懷，來提供給每一個病人沒有痛苦，能夠安詳有尊嚴的往生的機會？醫生要『救生』，也要『救死』，醫師照顧病人，應該是「從子宮到墳墓」(“From womb to tomb”！)，從出生到死亡，而最後階段的臨終關懷，更應發揮「拔苦予樂」的宗教情操與人文精神。

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*以拒絕臨終急救預約善終

以拒絕臨終急救預約善終
陳榮基
恩主公醫院，臺大醫院，台北醫學大學，天成醫療體系，佛教蓮花基金會，台灣安寧照顧協會，台灣安寧緩和醫學學會
摘要
善生與善終是基本的人權，治癒疾病及解除痛苦是醫者的天職，當疾病已非人力可以挽回時，協助病人接受安寧緩和醫療的人道照顧，以及在病人臨終時，尊重病人安詳往生及ＤＮＲ的意願，不再以無謂且痛苦的ＣＰＲ措施面對病人，應是醫界努力的目標．推動全民簽署『預立選擇安寧緩和醫療意願書』，並作健保ＩＣ卡的登錄，符合醫學倫理的規範，並可減少醫療糾紛的困擾．在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死或安詳的往生，將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗

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前言

活著，是最好的禮物；善終，是最美的祝福．自古以來，追求善終是大部分的人及很多的宗教所要求的基本人權．「醫學技術和醫藥科技的進步，有助於解救無數的生命和舒緩無法言喻的痛苦．不過，在這同時，它們也對臨終者、臨終者的家人和醫生構成許多倫理道德上的兩難，這些問題非常複雜，有時又難以解決．」（１）本文擬引用三個臨床病例，討論如何協助臨終病人，確保人道、有尊嚴的死亡。
病例
病例一：　一位６５歲婦人，身患末期癌症，住入某醫院安寧病房，並在長子與三子的見證下，要求主治醫師及護理長，協助她安詳往生，臨終時不要再作急救．結果在臨終時，跳出二兒子，堅決要求醫療人員作心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation, CPR），否則要告醫師見死不救．在匆忙中，醫師只好進行體外按壓、氣管插管等急救動作，老婦人再承受約半小時的ＣＰＲ的折磨後，含恨而終．病人逝世後，護理長質問二兒子，為何明知急救無效，卻執意違敖母親的意願，要母親承受最後的痛苦．二子回答說：「母親有二百萬元存款，生前曾說要給我，我要你們把她救醒，親口告訴老大跟老三，這兩百萬元是要給我的。」
病例二：　96歲老太太因呼吸困難被70歲的兒子，送到某醫院急診，醫師認為老太太呼吸困難，嘴唇及四肢末梢發紺，因此緊急予以插管急救，但老太太延至4個月後因肺炎去世．病人的兒子堅稱醫師並未徵詢病患與家屬同意即插管，認為醫師不僅剝奪病患的自主權力，更以暴力造成其母重傷害致死．因而提出告訴．檢察官認為插管未徵得家屬同意，依強制罪起訴醫師。（２）
病例三：　一位７０歲癌末婦人，臨終時被兒子送到急診室，病人出示DNR意願書，但兒子堅持要急救，醫師順從家屬的要求(沒有要家屬簽下書面CPR的要求)，給予插管急救，結果病人還是死亡．病人逝世後，兒子拿著病人拒絕心肺復甦術（do not resuscitate, DNR）意願書的複本，責問醫師為何不尊重病人DNR的意願，而給予CPR，增加病人無謂的痛苦！他否認曾在急診室堅持要醫師搶救母親。（２）
討論
四、五十年前的人，大多死於家中，醫師面對絕症病人臨終時，最多是到病人家中，握著病人的手，與家屬一齊陪伴病人，走完人生最後的旅程．現代醫學的進步與社會型態的改變，很多人死於醫院或養護機構中．１９６０年代以來，逐漸發達的急救用ＣＰＲ的技術，更使醫師充滿了人定勝天，堅定與死神奮戰到底以搶救病人的「高尚情操」。醫學的教育忽略了臨終醫療的教育，（３）於是在急診室、一般病房乃至加護病房中，對於臨終行將斷氣的病人，一定使出ＣＰＲ的絕招，明知搶救無益甚且對已受盡重病折磨的病人，將更增加痛苦，但還是因為認為救命救生是「醫生」的天職，不能接受病人終將死亡的事實。家屬也因不捨，認為應讓醫生作最後的急救，才是孝順的表現。　　
安寧緩和醫療，於１９６７年創始於英國，１９９０年傳入台灣，（４－６）逐漸在各地醫院推廣。２０００年５月２３日立法院通過「安寧緩和醫療條例」，賦予國民在臨終時，有選擇接受或拒絕ＣＰＲ的權力；也賦予醫師對於末期病人，可以尊重病人預立的意願，根據病人事先簽署的「預立選擇安寧緩和醫療意願書」（表一）或「預立不施行心肺復甦術意願書」（即ＤＮＲ意願書或ＤＮＲ指示），以ＤＮＲ善待病人，協助病人安詳往生．上述三個病例，如果病人已經依法簽署ＤＮＲ意願書，醫師即可根據病人的意願，不再作ＣＰＲ，就可避免上述的醫療糾紛．依法病人的意願最大，家屬雖要求ＣＰＲ，醫師可以婉言說明，尊重病人意願．如果家屬堅持急救，一定要獲取家屬簽立的書面要求，以免如病例三，家屬反悔興訟。
一般人到了病重時或年老時，家屬或醫療人員皆難於啟齒，討論ＤＮＲ的議題．最好在健康時或輕病時，提早討論，早日預立遺囑．醫院最好在住院須知中明告病人及家屬：「根據安寧緩和醫療條例，人人有權選擇末期臨終時，不施行心肺復甦術，可以簽署『預立選擇安寧緩和醫療意願書』。」
衛生署及健保局為了方便國民簽署『預立選擇安寧緩和醫療意願書』，自２００６年開始ＤＮＲ意願的健保ＩＣ卡註記作業．醫療機構及醫療人員應請積極向病人及健康的人推廣ＩＣ卡註記ＤＮＲ意願的理念，鼓勵大家簽署『預立選擇安寧緩和醫療意願書』（表一），並將正本寄給台灣安寧照顧協會，完成健保ＩＣ卡之註記，一旦完成ＩＣ卡之資料下載或更新，以後病人在各家醫院，都可由ＩＣ卡中讀出ＤＮＲ的意願．讓醫療人員，如判定病況已屬末期疾病，ＣＰＲ已無醫療意義時，即可尊重病人的意願，協助病人獲得善終，無怨無憾的，有尊嚴的離開人間。
在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死(die in dignity)或安詳的往生(peaceful death)，將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。（７－８）
誌謝
感謝衛生署醫事處及中央健康保險局對安寧緩和醫療的支持，本研究承蒙衛生署「安寧緩和醫療意願註記健保IC卡登錄及宣導計畫」（計畫編號96B6210）計畫資助。
參考文獻
１． 索甲仁波切著（鄭振煌譯）：西藏生死書。台北：張老師文化，２００６；
４９０頁。
２． 陳榮基：急救與否的兩難與預立DNR意願書的重要。台北市醫師公會會刊，２００７；５１（３）：１２－５。
３． 趙可式：醫師與生死。台北：寶瓶文化，２００７；１６１－８頁。
４．陳榮基：日本的安寧照顧。心身醫學雜誌，１９９４；５：８－２０。
５．陳榮基：學醫與學佛。台北：慧炬出版社，２００２；２４４－５６頁。
６．陳榮基：生命的靜美──談安寧緩和醫療。台北：蓮花基金會，２００４；７－２０頁。　
７．陳榮基：醫界應積極推廣臨終ＤＮＲ的觀念。慈濟醫學雜誌，２００６；１８：１５５－７。
８．邱泰源、陳榮基：安寧緩和醫療的倫理困境。台灣安寧緩和醫學學會．安寧

緩和醫療理論與實務，台北：新文京開發．２００７；６１－８３頁。

DNR Living Will for Good Death
Rong-Chi Chen.,M.D.
Abstract
Good life and good death are basic human rights. To cure the disease and to relieve suffering are physicians’ natural duties. When the disease has progressed to the terminal stage, physicians should try to provide the best hospice palliative care and acknowledge the patient’s living will of Do not resuscitate(DNR) to help the patient to have a peaceful and dignified death. We should promote the idea of signing the DNR order and registering it into the IC card of the National Health Insurance system. This is in concordance with the medical ethics and can also decrease the medical legal disputes. In one’s final moments, quality of life may be more important than the mere prolongation of existence. Filial duty and love should find its expression in being with the family member at the end of his life, and in encouraging acceptance of disease, quiet life in his last days, and peaceful passing. Where it is unavoidable, the death of a patient is not a medical failure. Not being able to facilitate a peaceful and dignified demise is, however.
(本文登載於臺灣醫學2008年7月; 12卷4期: 1-2.)

*臨終關懷的人文精神

戴正德,李明濱(編)：2009。醫學人文概論。台北：教育部

第七章

臨終關懷的人文精神

陳榮基

台大醫學院神經科教授

前言

醫學的目的是預防疾病、治好疾病及解除痛苦，恢復健康。醫生的天職當然是把病人救活，把疾病消滅，將痛苦解除，促進人類的健康。但是「生、老、病、死」是生命的必經過程，當生命已走到盡頭，死亡已是不可避免時，醫療從業人員，包括醫師、護理人員及所有的醫事人員，是否更應該以最大的愛心及人性的關懷，來提供給每一個病人沒有痛苦，能夠安詳有尊嚴的往生的機會？醫生要『救生』，也要『救死』，醫師照顧病人，應該是「從子宮到墳墓」(“From womb to tomb”！)，從出生到死亡，而最後階段的臨終關懷，更應發揮「拔苦予樂」的宗教情操與人文精神。

安寧緩和醫療的發展^(1-7)

在古印度的梵文佛經中，以vihara(中文譯作「毗訶羅」或「精舍」)稱呼「修養的場所」或「僧院」；中古世紀(約西元四百多年)的天主教以hospice稱呼修道院用以接待長途朝聖者的「休息站」、「中途站」或「驛站」；並以之延伸為「照顧受傷與垂死的過路人的院舍」。直到1967年英國倫敦的兼具護士及社工身分的醫師，西西里‧桑德斯女士(Dame Cicely Saunders)，創辦St. Christopher’s Hospice，⁽¹⁾才將此宗教用的名稱 “HOSPICE” 引用於現代的醫療機構，作為照顧癌症臨終病人之設施的稱呼。這種代表人性化醫療的復活的新制度，已在歐美乃至亞洲多國，逐漸普及，於1973年傳入日本。日本佛教醫院所辦的此設施就叫VIHARA。

我國於1990年由馬偕醫院竹圍分院的放射腫瘤醫師鍾昌宏院長引進，命名為「安寧病房」，⁽³⁾1995年臺大醫院開辦「緩和醫療病房」。在(基督教)中華民國安寧照顧基金會(1990)，天主教康泰醫療教育基金會癌症末期照顧中心(1993)，佛教蓮花臨終關懷基金會(1994)(2007年改名佛教蓮花基金會)，台灣安寧照顧協會(1995)，台灣安寧緩和醫學學會(1999)，台灣安寧緩和護理學會(2005)，台灣臨床佛學研究協會(2007)等團體的陸續加入共同努力，以及衛生署及健保局的大力支持下，欣見安寧緩和醫療已在台灣蓬勃發展。

以緩和症狀而不以治癒疾病為目標的醫療，稱為緩和醫療(palliative care)或緩和醫學(palliative medicine)。Palliate源自拉丁文palliatus 或palliare，意為減輕嚴重程度，即減輕<疾病>，緩和<疼痛>之意。在16世紀醫學上使用於對遭受痛苦的緩和或減輕。1990年世界衛生組織(WHO)揭示緩和醫療的原則為：「重視生命，並認為死亡是一種正常過程；生命與死亡不是對立而是連續的；緩和醫療既不加速也不延後死亡，它提供痛苦和不適症狀的解除，它整合病人心理社會和靈性層面的照顧。提供幫助病人盡可能地積極生活直至死亡的一種支持系統，它也提供協助家屬在病人照顧和死亡哀慟期間調適的一種支持系統。」⁽⁸⁾。2002年世界衛生組織更進一步界定緩和照顧為：「它是在病人和家屬面對威脅生命之疾病，包括疼痛和其他身體、心理、社會及靈性相關問題時，利用早期辨識和毫無瑕疵的評估與治療，對苦難(suffering)的預防和解除，以改善生活品質的一種措施。」⁽⁹⁾。因此，在安寧緩和醫療裏，生活的品質比生命的長短更為重要。

今天醫界已將hospice care與palliative care合稱為hospice palliative care(安寧緩和照顧)。

科技與人性的矛盾

在二十世紀的前半，人們大多死於家中，醫師面對絕症病人臨終時，最多是到病人家中，握著病人的手，以關懷與同理心與家屬一齊陪伴病人，走完人生最後的旅程。自1960年代以來，心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)發明，繼之以不斷發展的高科技醫學，它雖然延長了人類的壽命，但並沒有提高人臨終的生活品質。反而使醫療提供者，尤其是醫師，產生了與上天爭命的妄想，也使民眾誤信醫療萬能，人定勝天。於是越來越多的人，在醫院中因為醫師的「英勇奮戰」或「善盡職守」而痛苦的死亡。醫師不能接受病人死亡的失敗，家屬認為如未經醫師最後的CPR的急救努力，是不孝或不愛，或不忍心讓家人走了。⁽¹⁰⁾現代科技的進步突飛猛進，以及社會型態的改變，很多人死於醫院或養護機構中。急救用CPR技術的不斷翻新，更使醫師充滿了堅定與死神奮戰到底以搶救病人的「高尚情操」。醫學的教育忽略了臨終醫療的教育，於是在急診室、一般病房乃至加護病房中，對於臨終行將斷氣的病人，一定使出CPR的絕招，明知搶救無益甚且對已受盡重病折磨的病人，將更增加痛苦，但還是因為認為救命救生是「醫生」的天職，不能接受病人終將在自己手上死亡的事實。家屬也因不捨，認為應讓醫生作最後的急救，才是孝順或愛心的表現。⁽¹⁰⁾

當癌症進入末期，醫師在使盡所有武功而知道無法救回病人、無法為病人解除痛苦時，往往因為不知所措而「逃離」或「遺棄」病人，讓病人與家屬無奈的承受癌末種種痛苦的折磨。相反的在病人臨終時醫師又很「盡責」的執行CPR，讓已經飽受癌症折磨的病人，再一次受到極端的痛苦，含恨而終。難道醫師在面對各種疾病的末期病人時，一定要奮戰到底，不計病人痛苦的代價，明知無效，一定要以CPR為病人送終嗎？其實很多疾病的末期，CPR已是無效的醫療，不應該在這些病人身上實施：譬如，末期癌症患者、末期之多重器官系統衰竭、末期之重要器官衰竭(如肝臟衰竭、心臟衰竭、呼吸衰竭、腎臟衰竭、腦衰竭)、愛滋病患呼吸衰竭、運動神經元萎縮症呼吸衰竭等。^(10-15)

醫學倫理的基本原則包括「利益病患、切勿傷害、尊重病人、公平正義」，既然對慢性衰敗的末期病人，醫學的證據已告訴我們CPR已無法利益病患，是一種無效的醫療，只會傷害病患增加痛苦時，難道醫師不能尊重病患的意志要求(尊重病人自主)，不再作CPR，即接受病人不作心肺復甦術(Do not resuscitate, DNR)的意願(不再傷害病人)，協助病人安詳往生嗎(利益病患)？對這些已無救治希望的病患，再行氣管插管，裝上呼吸器，送進加護病房，再逗留幾小時或幾天，延長病人的痛苦，而且不但浪費醫療資源，更佔據寶貴的加護病床，讓急需該病床救治的病人，無法進住，不也是違反公平正義的原則嗎？⁽¹⁶⁾

我國醫療法第六十條條規定：「醫院、診所遇有危急病人，應先予以適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」

醫師法第二十一條規定： 「醫師對於危急之病症，不得無故不應招請，或無故遲延。」而且曾有醫師因尊重癌末病人的要求，在病人臨終時，未施行CPR，以協助病人安詳往生，而招致病人家屬的訴訟糾紛。另外衛生署於1989年的衛署醫字第786849號函的解釋，不同意病人或家屬有放棄心肺復甦術的權利。 加上家屬因為不捨或愛心、孝心的考量，往往在親人臨終時明知無效卻又要求醫師急救，醫師也害怕因為DNR是「違法行善」，反而可能挨告，大家相延成習，大部分在醫院臨終的病人都要受到最後無意義的CPR的折磨。^(10,17-20)

安寧緩和醫療條例立法

美國加州在1976年通過「自然死法案」(Natural Death Act)，推行「生預囑」(living will)，此法案賦予國民可以在健康時，或還沒有病到沒有能力表達意願時，即以書面表達臨終時的抉擇，是選擇接受CPR或拒絕CPR(後者即選擇DNR)。

     安寧緩和醫療的實施，希望在臨終時，讓病人可以選擇DNR，但又不符合我國醫界與民間的習慣，也不盡合法。為了使推動安寧緩和醫療更為合法，且更能保障所有臨終病人安詳往生的權利，安寧團隊乃積極推動「自然死法案」的立法。但是在衛生署討論時，很多學者認為在我們這個忌諱談「死」的社會，不宜將「死」字作為法案名稱。既然是安寧團隊在推動立法，就取名「安寧醫療條例」，最後在立法院審議時，因為世界趨勢已通稱「安寧緩和醫療」，所以改為「安寧緩和醫療條例」。經過很多人的努力與很多立法委員的支持，終於在2000年5月23日三讀通過此法案。也是全世界第一個將「安寧緩和醫療」的字眼列入法案的國家。也因此才會有本法第三條似是而非的敘述：本法專用名詞定義第一項： 「安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。」的條文，硬是將「安寧緩和醫療」與「不施行心肺復甦術」(DNR)送作堆。讓人誤以為安寧緩和醫療就是DNR。其實DNR只是安寧緩和醫療中的一項工作，并不是只要做到DNR就是提供了安寧緩和醫療了；而且DNR可以適用於所有臨終病人，并非只適用於住在安寧病房的病人。^(21,22)本法第七條規定：「不施行心肺復甦術，應符合下列規定：一、應有二位醫師診斷確定為末期病人。二、應有意願人簽署之意願書。」而且「末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。」安寧緩和醫療條例是提供國民選擇CPR或DNR的權力的法案；而DNR是完成安寧緩和醫療減輕病人痛苦，協助病人安詳往生的一個重要環節。^(21,22)本法定義「末期病人」為：「指罹患嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。」

另外一點讓醫界認為為德不足的是本法只同意「不予(withhold)」CPR，但不同意「撤除(withdraw)」已經插上去的氣管內管或呼吸器。儘管「不予」與「撤除」CPR的措施是符合醫學倫理的，在DNR的執行上有相同的意義，但是2000年立法時被立法委員將「撤除」的條文給擋了下來。2002年修法時，在第七條加了最後一項：「末期病人符合第一項(應由二位醫師診斷為末期病人)、第二項(應有意願人簽署之意願書)規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。」賦予病人若自行簽署DNR意願書者，萬一在匆忙中被插上了氣管內插管，如未能恢復意識及呼吸能力，則可尊重病人的意願，撤除插管及呼吸器。如果病人沒有簽署意願書，立法委員們基於對人性本善的懷疑，還是不肯同意由家屬代為決定的撤除行為(怕久病無孝子？)。要完全達到不予及撤除都合法，只好等下次再修法了。儘管本法不盡完善，但它已賦予我國國民可以在臨終時選擇接受心肺復甦術(CPR)或拒絕心肺復甦術(即選擇DNR)的權力，使推動安寧緩和醫療有了法律的加持與保障。

「安寧緩和醫療條例」規定自己簽署不施行心肺復甦術(DNR)意願書或家人簽署不施行心肺復甦術同意書的病人，如罹患末期疾病，臨終時可以不再受到CPR的折磨。但如在急救過程中，已被接上呼吸器，結果未能恢復呼吸時，曾自己簽署意願書者，得以撤除呼吸器。自己未簽署意願書者，則依法不能撤除呼吸器，只好讓病人及家人繼續承受痛苦，直到心跳自然停止。但對後者，如果家屬提出DNR同意書，可以不再給予呼吸器以外的CPR措施，如：「體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻或其他救治行為。」⁽²²⁾

如何推廣DNR的理念與實務？

醫療人員應該努力教育病人及社會大眾，選擇DNR的權利，譬如醫院可在住院須知中告知病人：(20-22)「根據<安寧緩和醫療條例>，人人有權簽署『預立不施行心肺復甦術意願書』或『預立選擇安寧緩和醫療意願書』(即DNR意願書)」，將可減少很多人臨終時的痛苦。最好在健康時或輕病時，就談好此問題，因為當一個人年紀大了或病重了，反而不便啟齒，談論死亡的議題。一般人可在健康時就簽署此「DNR意願書」，交一份給經常就診的醫院，身上也帶一份，以備不時之需。但為了減少身上要經常攜帶此意願書的麻煩，在安寧團隊的建議下，衛生署及健保局已實施將民眾簽署的「DNR意願書」註記入健保憑證IC卡的便民措施。

簽署預立選擇安寧緩和醫療意願書(即DNR意願書)需要有兩位見證人，這兩位見證人最好是自己的配偶及子女，讓他們知道自己的意願，最後能協助此意願的順利執行。任何成年人都可做見證人，見證人的任務是證明該意願書是立意願人親自填寫的。醫院可協助將該意願書正本郵寄給台灣安寧照顧協會(25160 台北縣淡水鎮民生路45號)(www.tho.org.tw)，協會將彙整後送衛生署轉健保局登錄於健保IC卡。簽署人可於一個月後至醫院或診所要求下載DNR註記資料於IC卡及醫院電子病歷中；醫療人員可將IC卡插入讀卡機，與健保局連線，點選電子病歷畫面的 [更新資料]、 [取卡號]或「下載基本資料」欄位，將健保局的資料下載至病人IC卡內，並紀錄於電子病歷中(此動作不需使用醫師卡)。一旦將此意願下載到IC卡，以後不必再與健保局連線，醫療人員可在將IC卡插入讀卡機後點選[器官捐贈及安寧緩和醫療註記]欄，即可讀出[同意安寧緩和醫療]、[同意DNR]或[同意器捐]的意願。並將之轉錄於病歷中。

這格欄位在健保局的檔案中，如果病人未註記則是空白，如果是<1>表示同意器官捐贈，<4>表示同意器官捐贈及同意選擇安寧緩和醫療，<7>表示同意選擇安寧緩和醫療。醫院呈現時，也可簡化為<空白>未註記，<1>同意器捐，<4>同意器捐及同意DNR，<7>同意DNR。讓醫師可以一目了然。恩主公醫院甚至電腦設計成在此欄位內一閃一閃的「同意DNR」或「同意器捐」的字眼，很顯目的提醒醫療人員。

醫院除了在電子病歷上明顯的展示此DNR意願外，也可在紙本病歷的第一或二頁以紅色印章註記病人的DNR意願。如果病人只向醫院提出DNR意願書，沒有或來不及做IC卡註記，醫院可在電子病歷及紙本病歷上記載「此病人已在本院簽署DNR意願書」。甚至安寧團隊的病人，在居家照顧時，安寧團隊可提供一份DNR意願書的副本給急診室的檢傷分類站做參考，減少有時病人在匆忙中被送回急診時，被不幸插管的失誤。

急診室的檢傷分類站的工作程序(SOP)，對於重症病人，應該包括迅速諮詢家屬DNR的意願，如無家屬，應迅速讀取病人身上健保IC卡上「器捐及安寧欄位」的訊息，如已有DNR意願的註記，應即刻知會急救的醫師，研判病人的狀況，醫師也應設法讀取電子病歷檔上DNR意願欄，如果確認病人是末期病人，CPR已無醫療意義，病人又已登錄DNR意願，則應善待病人，減少其痛苦，協助病人安詳往生。如病人並不馬上斷氣，不要插管，可安排住進普通病房或安寧病房，讓家屬可以親切的陪伴病人，度過最後的時光。

當病人就診時，醫師可由IC卡中讀到病人DNR的意願，如果此時醫師確認病人已符合安寧緩和醫療條例的「末期病人」狀態，則可遵照病人的意願，不再施予CPR，讓病人安詳往生。如果醫師認為未達末期，還值得做CPR，但做了後並未使病人恢復呼吸，只好接上人工呼吸器。此時家屬及醫師可以根據病人預立的DNR意願，將人工呼吸器撤除，不再刻意延緩病人的死亡，藉以縮短病人的痛苦時間。至於急性病人如車禍、溺水或心肌梗塞，因為不是「末期疾病」，縱使已簽署DNR意願書，醫師還是要做CPR以救治病人的。DNR意願的IC卡註記比美國人攜帶式DNR意願書(portable DNR order)(23)的建議更方便了。

CPR與DNR的兩難

在安寧緩和醫療條例立法前，曾有醫師因為尊重病人DNR的要求，結果被家屬告到法院纏訟多年的案例。安寧緩和醫療條例立法後，也有急診醫師為94歲慢性阻塞性肺疾(COPD)老婦CPR插管，家屬告到法院，並到急診室追殺醫師的不幸事件。更有病人已簽署DNR意願書，臨危家屬護送來急診室，要求CPR，事後反告醫師違反病人DNR意願。因此奉勸醫師們，如果不能說服家屬尊重病人DNR的意願，要屈從家屬CPR的要求時，一定要取得家屬要求CPR的書面證據，免得該家屬或不在場的另一位家屬持病人DNR意願書的副本興訟。(22)                        

當醫師在選擇CPR或DNR時，應該慎重評估：病人病情是否符合末期疾病？CPR是否只會增加病人痛苦，無法救回生命？是否有DNR的意願書、同意書或IC卡DNR意願的註記？當病人與家屬意見或家屬之間意見不一時，儘量設法說服家屬，尊重病人意願；如家屬堅持違反病人DNR意願，要求做CPR，宜獲取書面意見書，做為依據，儘量合情也合法。當面臨抉擇兩難時，對病人的「愛心」是最重要的，醫學倫理的要求是依「病人最大利益」作標準，而行為合法也很重要。對病況不佳病人早點討論並簽署DNR意願書可減少臨終時不必要的醫療糾紛。(21-22)

有人質疑既然已簽署DNR意願書/同意書，為何在臨終時又將病人送來急診室而不留在家中壽終正寢安詳往生？其實臨終將病人送來急診室的理由很多：可能是家屬不捨的心理或怕親友指責不孝或不愛，也可能是不知道是否已到了CPR/急救無效的程度(此時醫師應可適時解說，讓家屬釋懷，接受DNR。)有人是因為公寓住宅不方便處理後事/安放屍體，送來醫院較方便。也有因為怕在家中過世，不方便拿到死亡診斷書(安寧居家療護或家庭醫師制度可以解決此困擾，讓病人可以在家安詳往生，仍有醫護人員到家中確認死亡，開立死亡診斷書)。也有人是因為要等待遠方親人趕來送行或財產尚未處理好，而需要CPR維持一段時間。因此不要以為送來急診室的危急病人都是要CPR的，應仔細與家屬討論，採取最恰當的醫療措施。衛生署希望各級醫院的急診檢傷分類站應有如下的標準作業程序(SOP)： 病人呼吸困難緊急送醫時，如無家屬陪同，應設法取得其身上的健保IC卡，迅速閱讀病人基本資料中的「器捐及安寧緩和註記欄」，是否有器捐或DNR意願的註記或病人電子病歷中有否DNR的註記。迅速通知醫師DNR(或器捐)意願。如有家屬陪同，醫師可詢問家屬要CPR或DNR，並請其簽署DNR同意書。醫師評估病人是否符合末期病人的條件，CPR是否已是無效醫療，如是則應尊重病人意願，溝通家屬的同意，不再CPR，協助病人安詳往生。

有些病人向醫院提出DNR意願書或同意書，但未做IC卡註記，可能被忽視，成為漏洞，導致倉促中未及看到紙本病歷資料而被插管，引起家屬抱怨。醫院可於電子病歷及紙本病歷中加入一欄：[此病人已於本院提出DNR意願書或同意書]。可彌補未做IC卡註記的漏洞。重症病人，宜慎重與家屬討論DNR/CPR議題，早點簽下DNR意願書或同意書。也讓家屬有心理準備，以免臨終處置慌亂，插管與否，都容易招致醫療糾紛。家屬或病人有DNR意願表示時，宜趁勢提供DNR文件供簽署。病人病程尚未到達昏迷或未能表示意願的程度前，家屬填的DNR同意書，宜等病人昏迷後再填日期，比較符合目前安寧緩和醫療條例的規定。

健保IC卡DNR意願的註記是「圓滿生命的守護者，給您與所愛的人帶來平靜善終的福氣。」我們應積極向民眾宣導：請不要放棄您的神聖權益，及早做DNR善終的規劃。我們也應積極向醫療人員宣導：請不要怠忽您的神聖職責，僅早協助病人完成DNR的規劃，保障每一個病人都能安詳往生。

安詳往生是所有宗教的要求也是重要的人權

在安寧緩和醫療裏，病人的靈性和情緒照顧與醫療照顧是同等重要，我們要提供病人身體上的舒適、心理上的舒適及靈性上的舒適。索甲仁波切希望：「讓全世界的醫師能夠非常認真地允許臨終者在寧靜和安詳中去世。我要呼籲醫界人士以他們的善意，設法讓非常艱苦的死亡過程盡可能變得放鬆、無痛苦與安詳。安詳地去世，確實是一項重要的人權。…所有宗教傳統都告訴我們，臨終者的精神未來和福祉，大大地倚賴這種權力。沒有哪一種佈施會大過協助一個人好好地死。」(24)因為協助一個人安詳往生，有可能是協助一個人成佛。基督徒也希望最後能「蒙主恩召」，平和的回到天堂，不再受痛苦的折磨。

「離苦得樂」，是大部分宗教的要求，「拔苦予樂」，去除人世間的痛苦，給予永恆的快樂，是菩薩的悲願。以安寧緩和醫療的精神及技術，提供末期病人臨終的人性化照顧，目的就是要解除病人身心靈的痛苦，當然更不忍心在最後關頭以CPR增加病人的痛苦。(17,22,24)

安寧緩和醫療是團隊的醫療與全人的醫療

在台灣，安寧照顧開始於馬偕醫院的放射腫瘤科醫師，臺大醫院開啟了家醫科醫師積極參與安寧緩和醫療的實務。以後又有老人科、腫瘤科、麻醉科、神經科、精神科、內科、外科醫師等的加入。而大量護理人員的參與，才奠定了安寧病房的穩定基礎。社工師以及志工的加入更使團隊茁壯。接下來藥師、職能治療師、心理師也加入照顧的團隊。宗教師或神職人員(牧靈人員)，包括牧師、修女、神父與法師(和尚或尼師)，更是妥善照顧病人所不可少的成員。台灣不分公私立醫院，都能接受宗教師的參與，是我們病人的最大福氣。在日本，甚至新加坡，公立醫院就無法接受宗教師，使日本及新加坡的緩和醫療的靈性照顧，多少有些遺憾。畫家、藝術家、音樂家、藝人、按摩師、芳香治療師乃至律師，都有人加入安寧團隊，共襄盛舉。家屬也往往是重要的一環。這個團隊要努力使冰冷的醫院變成溫馨的家庭，這個團隊，應該是要能夠傾聽病人的心聲，鼓勵病人發聲。團隊成員應以人本的精神，以人文的概念與人文的素養，加上精湛的專業能力，服務病人。

安寧的工作不但需要團隊一起來完成，每人的貢獻，都不分高下一樣的重要；而且在必要的時候，每一個人還可能要扮演多重角色。台灣安寧護理工作的先驅，趙可式博士，在英國聖克利斯多福安寧院(St. Christopher’s Hospice)見習時，曾看到一位醫師在病榻邊診療時，病人要求水喝，醫師馬上親自到飲水間去倒了一杯水來給病人，並沒有計較說為什麼要醫師去做工友的工作。任何可以幫助病人的工作，只要你做得到，都可及時伸出援手；如果你做不到，就要尋求協助。

我曾在參加一次國際安寧會議時，聽到一位希臘醫師說，有時病人失眠，是因為當他閉上眼睛，就看到一堆冤親債主過來討債；這種病人，找精神科醫師或心理師都無效，找宗教師能提供更恰當的協助。

安寧緩和醫療注重全人照顧(total care/holistic care)，主張全人(身心并重)、全家、全程、全隊與全社區的五全照顧；倡導醫療、社會、心理、靈性兼顧的人本醫療。破除高科技醫療過度分工，偏重器官，偏重治「病」，忽略對「人」的缺失。導入各種人文思想於醫療領域的實務工作，特別重視病人自主，努力協助完成病人的心願。舉凡音樂、繪畫、美術、歌舞、戲劇、電影等都可運用於治療。善用社會資源，提供宗教靈性的關懷，更讓病人與家屬獲得無限的慰藉。安寧緩和病房常是醫院冰冷環境中，最為溫馨感人的場所。雖然面臨生離死別，但常能使參與的人更能體悟生命的意義。

在這個團隊中，志工人才來自社會各種行業的熱心人士，為了使志工的服務更能符合病人的需要，每一位志工，都要接受一定課程的訓練。前述(基督教)中華民國安寧照顧基金會，天主教康泰醫療教育基金會，佛教蓮花基金會以及馬偕紀念醫院安寧療護教育示範中心，都積極安排各種志工訓練課程。上述三個不同宗教基金會的投入，更使我國的安寧緩和醫療的大團隊，呈現「三教九流」，合作無間的美事。

在安寧緩和病房中，為了實踐全人照顧的精神，為了圓滿病人的心願，常常可以看到為病人開慶生會，為其子女辦婚禮，甚至為病人夫婦辦理二度蜜月慶典的溫馨活動，儼然像電影「一路玩到掛」(The Bucket List)的真實生活版。

宗教師的培訓

   Hospice一字，源自基督教文明，而第一家將hospice運用於現代醫療的機構以「聖」克利斯多福(St. Christopher)為名，(1)更顯示了安寧緩和醫療中宗教的重要角色。在天主教與基督教的歷史中，就有訓練神職人員從事「醫療傳道」的傳統，因此早就有修女神父或牧師作護士或醫師，要徵募神職人員參與安寧團隊，比較容易。馬偕醫院安寧療護教育示範中心也開辦課程培訓願意參與安寧工作的牧靈人員。但是佛教界就沒有正式訓練法師參與醫療工作的傳統，因此佛教蓮花基金會乃於台大緩和醫療病房，於1998年開辦佛教臨床宗教師的培訓工作，獲得法鼓山佛學院校長惠敏法師及台大緩和病房陳慶餘主任的支持與指導，展開佛教史上第一個正式培訓佛教臨床宗教師的工作。並由培訓出來的法師們於2007年成立了『台灣臨床佛學研究協會』。佛教的法師正式成為安寧團隊重要的一環。各類宗教師的參與大大提高安寧緩和照顧中靈性關懷的效果。^(25-26)

臨終關懷是醫療的人文表現

長年在加護病房搶救人命的臺大醫院外科加護病房主任柯文哲醫師在「加護病房內的生與死」(27)一文中提到：在加護病房中「可以看見的，只見一個一個身上插滿各種管子的病人，藥物、點滴不停的輸注，」「在這裡更有看不見的各種猶豫、衝突、掙扎，病人的生死在一線之間，人世間的悲歡離合不斷上演著。」「到底醫生最大的敵人是病人的死亡，還是病人的痛苦？治療本身，不管是藥物、手術、引流、穿刺、電擊、透析、人工呼吸…都可能伴隨著某些傷害和併發症。如果病人能夠挽救成功，也許對於一些治療引起的痛苦，還能忍受，但更多的情形是病人受盡折磨，依然在千瘡百孔的痛苦中嚥氣。」「加護病房醫師面對一個病人時，要不要積極挽救？要救到什麼程度為止？這些問題總是不斷地浮現，也不易找到答案。」「的確有一些病況極為嚴重的病人神奇的恢復了，但在同時，卻也有一大堆的病人在死前受盡折磨，另外有一小部份的人存活了下來，但是成了植物人，繼續拖累其他家人。積極治療也許真的救了一個病人，但是也可能製造出更多的植物人。病房中一個成功的案例，會鼓舞醫護人員的心情及士氣，但那些不幸的植物人，卻要家屬無奈的承受。」(27)

柯醫師說：「加護病房中，不僅醫師和病人、家屬之間有各種矛盾，醫師之間也有各種衝突，手術醫師往往要求讓病人在加護病房中再住久一點，等他恢復得再好一點才轉至普通病房。」「相較之下，負責加護病房的醫師會早一點轉出看起來狀況還好的病人，以便空出床位接納其他重症病人，或者面對存活機會渺茫的病人，較早放棄侵犯的治療而改採安寧療護。」「在醫療資源有限、加護病房床位不足的狀態下，輕症的病人在加護病房中停留更多的時間，就是剝奪其他重症病人存活的機會。」「如果手術醫師把病人死亡當作其職業最大的失敗，而不看重病人的痛苦，當然會要求最多的治療，只要病人未斷氣，絕不停手。」「以前我看到一些醫師『瘋狂』的治療病人，總以為他們不是在治療病人，而是在治療家屬，現在才知道其實他們也在治療自己無法克服的價值觀──絕不可讓病人在我手中死去。」(27)

「加護病房內的生與死，無時不在上演，引起的衝突矛盾也沒有停過。當我們思考『死亡是什麼?』時，其實更應該問自己：『怎樣才算是活著?』」(27)

對於末期病人，在臨終時，我們難道還忍心讓他經歷加護病房的無意義的煎熬麼？善終是重要的人權，(24)何謂善終？一般認為符合下列各點，是善終的重要條件：(28-32)「瞭解自己死之將近，心平氣和的接受死亡，完成後事交代與安排，認為時間恰當，已準備好接受；求得生活的連續性，能與過去親友溝通聯絡道別，對過去生活的肯定；身體獲得妥善照顧，痛苦的症狀獲得滿意的控制；情緒穩定， 焦慮憂鬱能夠緩解；自主性獲得尊重；心願達成，家人的哀慟獲得輔導，沒有眷戀，沒有後顧之憂。」安寧緩和醫療的照顧，正是要提供上述的服務，讓臨終病人都能完滿達成心願，無怨、無憾、無痛、無悔的走完人生旅程。善終需要準備，做為病人，你準備好了沒？做為醫療人員，你準備好協助病人善終了嗎？

我認為「大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底，而是親切的陪伴末期病人的親人，協助他坦然接受疾病，減少他身、心、靈的痛苦，協助他放下萬緣，安詳往生。人生終需一死，絕症病人的死亡，並非醫療的失敗；未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。」(10)請記住，「活著，是最好的禮物；善終，是最美的祝福。」

(本文部分英文版登載於： Chen RC. 2009. The spirit of humanism in terminal care: Taiwan experience. The Open Area Studies Journal 2: 7-11.)

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