*以拒絕臨終急救預約善終

以拒絕臨終急救預約善終
陳榮基
恩主公醫院，臺大醫院，台北醫學大學，天成醫療體系，佛教蓮花基金會，台灣安寧照顧協會，台灣安寧緩和醫學學會
摘要
善生與善終是基本的人權，治癒疾病及解除痛苦是醫者的天職，當疾病已非人力可以挽回時，協助病人接受安寧緩和醫療的人道照顧，以及在病人臨終時，尊重病人安詳往生及ＤＮＲ的意願，不再以無謂且痛苦的ＣＰＲ措施面對病人，應是醫界努力的目標．推動全民簽署『預立選擇安寧緩和醫療意願書』，並作健保ＩＣ卡的登錄，符合醫學倫理的規範，並可減少醫療糾紛的困擾．在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死或安詳的往生，將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗

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前言

活著，是最好的禮物；善終，是最美的祝福．自古以來，追求善終是大部分的人及很多的宗教所要求的基本人權．「醫學技術和醫藥科技的進步，有助於解救無數的生命和舒緩無法言喻的痛苦．不過，在這同時，它們也對臨終者、臨終者的家人和醫生構成許多倫理道德上的兩難，這些問題非常複雜，有時又難以解決．」（１）本文擬引用三個臨床病例，討論如何協助臨終病人，確保人道、有尊嚴的死亡。
病例
病例一：　一位６５歲婦人，身患末期癌症，住入某醫院安寧病房，並在長子與三子的見證下，要求主治醫師及護理長，協助她安詳往生，臨終時不要再作急救．結果在臨終時，跳出二兒子，堅決要求醫療人員作心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation, CPR），否則要告醫師見死不救．在匆忙中，醫師只好進行體外按壓、氣管插管等急救動作，老婦人再承受約半小時的ＣＰＲ的折磨後，含恨而終．病人逝世後，護理長質問二兒子，為何明知急救無效，卻執意違敖母親的意願，要母親承受最後的痛苦．二子回答說：「母親有二百萬元存款，生前曾說要給我，我要你們把她救醒，親口告訴老大跟老三，這兩百萬元是要給我的。」
病例二：　96歲老太太因呼吸困難被70歲的兒子，送到某醫院急診，醫師認為老太太呼吸困難，嘴唇及四肢末梢發紺，因此緊急予以插管急救，但老太太延至4個月後因肺炎去世．病人的兒子堅稱醫師並未徵詢病患與家屬同意即插管，認為醫師不僅剝奪病患的自主權力，更以暴力造成其母重傷害致死．因而提出告訴．檢察官認為插管未徵得家屬同意，依強制罪起訴醫師。（２）
病例三：　一位７０歲癌末婦人，臨終時被兒子送到急診室，病人出示DNR意願書，但兒子堅持要急救，醫師順從家屬的要求(沒有要家屬簽下書面CPR的要求)，給予插管急救，結果病人還是死亡．病人逝世後，兒子拿著病人拒絕心肺復甦術（do not resuscitate, DNR）意願書的複本，責問醫師為何不尊重病人DNR的意願，而給予CPR，增加病人無謂的痛苦！他否認曾在急診室堅持要醫師搶救母親。（２）
討論
四、五十年前的人，大多死於家中，醫師面對絕症病人臨終時，最多是到病人家中，握著病人的手，與家屬一齊陪伴病人，走完人生最後的旅程．現代醫學的進步與社會型態的改變，很多人死於醫院或養護機構中．１９６０年代以來，逐漸發達的急救用ＣＰＲ的技術，更使醫師充滿了人定勝天，堅定與死神奮戰到底以搶救病人的「高尚情操」。醫學的教育忽略了臨終醫療的教育，（３）於是在急診室、一般病房乃至加護病房中，對於臨終行將斷氣的病人，一定使出ＣＰＲ的絕招，明知搶救無益甚且對已受盡重病折磨的病人，將更增加痛苦，但還是因為認為救命救生是「醫生」的天職，不能接受病人終將死亡的事實。家屬也因不捨，認為應讓醫生作最後的急救，才是孝順的表現。　　
安寧緩和醫療，於１９６７年創始於英國，１９９０年傳入台灣，（４－６）逐漸在各地醫院推廣。２０００年５月２３日立法院通過「安寧緩和醫療條例」，賦予國民在臨終時，有選擇接受或拒絕ＣＰＲ的權力；也賦予醫師對於末期病人，可以尊重病人預立的意願，根據病人事先簽署的「預立選擇安寧緩和醫療意願書」（表一）或「預立不施行心肺復甦術意願書」（即ＤＮＲ意願書或ＤＮＲ指示），以ＤＮＲ善待病人，協助病人安詳往生．上述三個病例，如果病人已經依法簽署ＤＮＲ意願書，醫師即可根據病人的意願，不再作ＣＰＲ，就可避免上述的醫療糾紛．依法病人的意願最大，家屬雖要求ＣＰＲ，醫師可以婉言說明，尊重病人意願．如果家屬堅持急救，一定要獲取家屬簽立的書面要求，以免如病例三，家屬反悔興訟。
一般人到了病重時或年老時，家屬或醫療人員皆難於啟齒，討論ＤＮＲ的議題．最好在健康時或輕病時，提早討論，早日預立遺囑．醫院最好在住院須知中明告病人及家屬：「根據安寧緩和醫療條例，人人有權選擇末期臨終時，不施行心肺復甦術，可以簽署『預立選擇安寧緩和醫療意願書』。」
衛生署及健保局為了方便國民簽署『預立選擇安寧緩和醫療意願書』，自２００６年開始ＤＮＲ意願的健保ＩＣ卡註記作業．醫療機構及醫療人員應請積極向病人及健康的人推廣ＩＣ卡註記ＤＮＲ意願的理念，鼓勵大家簽署『預立選擇安寧緩和醫療意願書』（表一），並將正本寄給台灣安寧照顧協會，完成健保ＩＣ卡之註記，一旦完成ＩＣ卡之資料下載或更新，以後病人在各家醫院，都可由ＩＣ卡中讀出ＤＮＲ的意願．讓醫療人員，如判定病況已屬末期疾病，ＣＰＲ已無醫療意義時，即可尊重病人的意願，協助病人獲得善終，無怨無憾的，有尊嚴的離開人間。
在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死(die in dignity)或安詳的往生(peaceful death)，將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。（７－８）
誌謝
感謝衛生署醫事處及中央健康保險局對安寧緩和醫療的支持，本研究承蒙衛生署「安寧緩和醫療意願註記健保IC卡登錄及宣導計畫」（計畫編號96B6210）計畫資助。
參考文獻
１． 索甲仁波切著（鄭振煌譯）：西藏生死書。台北：張老師文化，２００６；
４９０頁。
２． 陳榮基：急救與否的兩難與預立DNR意願書的重要。台北市醫師公會會刊，２００７；５１（３）：１２－５。
３． 趙可式：醫師與生死。台北：寶瓶文化，２００７；１６１－８頁。
４．陳榮基：日本的安寧照顧。心身醫學雜誌，１９９４；５：８－２０。
５．陳榮基：學醫與學佛。台北：慧炬出版社，２００２；２４４－５６頁。
６．陳榮基：生命的靜美──談安寧緩和醫療。台北：蓮花基金會，２００４；７－２０頁。　
７．陳榮基：醫界應積極推廣臨終ＤＮＲ的觀念。慈濟醫學雜誌，２００６；１８：１５５－７。
８．邱泰源、陳榮基：安寧緩和醫療的倫理困境。台灣安寧緩和醫學學會．安寧

緩和醫療理論與實務，台北：新文京開發．２００７；６１－８３頁。

DNR Living Will for Good Death
Rong-Chi Chen.,M.D.
Abstract
Good life and good death are basic human rights. To cure the disease and to relieve suffering are physicians’ natural duties. When the disease has progressed to the terminal stage, physicians should try to provide the best hospice palliative care and acknowledge the patient’s living will of Do not resuscitate(DNR) to help the patient to have a peaceful and dignified death. We should promote the idea of signing the DNR order and registering it into the IC card of the National Health Insurance system. This is in concordance with the medical ethics and can also decrease the medical legal disputes. In one’s final moments, quality of life may be more important than the mere prolongation of existence. Filial duty and love should find its expression in being with the family member at the end of his life, and in encouraging acceptance of disease, quiet life in his last days, and peaceful passing. Where it is unavoidable, the death of a patient is not a medical failure. Not being able to facilitate a peaceful and dignified demise is, however.
(本文登載於臺灣醫學2008年7月; 12卷4期: 1-2.)