*請以愛心與同理心協助末期病人安詳往生

圖一
圖二1
圖二2
請以愛心與同理心協助末期病人安詳往生
陳榮基
佛教僧伽醫護基金會(僧醫會)努力維護出家人的健康與協助作善終的準備，接受法師們的委託，處理後事。執行長慧明法師最近來電告訴我，居然有已經簽署[預立選擇安寧緩和醫療意願書](亦即DNR意願書)並完成健保IC卡註記的法師，在臨終送達醫院急診室時，被醫師要求再簽書面的DNR意願書或同意書，否則要插管急救；家屬堅持DNR，不要插管的又被要求簽[自動出院書]，不肯收留在普通病房，硬是要帶回家等死！讓我聞之心痛不已。

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活著，是最好的禮物；善終，是最美的祝福。自古以來，追求善終是大部分的人及很多的宗教所要求的基本人權。「醫學技術和醫藥科技的進步，有助於解救無數的生命和舒緩無法言喻的痛苦。不過，在這同時，它們也對臨終者、臨終者的家人和醫生構成許多倫理道德上的兩難，而且科技的進步並沒有提升病人臨終時’的品質。這些問題非常複雜，有時又難以解決。如何協助臨終病人，確保人道、有尊嚴的死亡，是今日醫療的重大課題。
四、五十年前的人，大多死於家中，醫師面對絕症病人臨終時，最多是到病人家中，握著病人的手，與家屬一齊陪伴病人，走完人生最後的旅程。現代醫學的進步與社會型態的改變，很多人死於醫院或養護機構中。1960年代以來，逐漸發達的急救用心肺復甦術(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)的技術，更使醫師充滿了人定勝天，堅定與死神奮戰到底以搶救病人的「高尚情操」。醫學的教育忽略了臨終醫療的教育，於是在急診室、一般病房乃至加護病房中，對於臨終行將斷氣的病人，一定使出CPR的絕招，明知搶救無益甚且對已受盡重病折磨的病人，將更增加痛苦，但還是因為認為救命救生是「醫生」的天職，不能接受病人終將死亡的事實。家屬也因不捨，認為應讓醫生作最後的急救，包括氣管插管與心臟電擊等CPR措施，才是孝順的表現。　　
安寧緩和醫療，於1967年創始於英國，1990年傳入台灣，逐漸在各地醫院推廣。2000年5月23日立法院通過「安寧緩和醫療條例」，賦予國民在臨終時，有選擇接受或拒絕CPR的權力；也賦予醫師對於末期病人，可以尊重病人預立的意願，根據病人事先簽署的「預立選擇安寧緩和醫療意願書」或「預立不施行心肺復甦術意願書」（即DNR意願書或DNR指示），以DNR(Do not resuscitate)(拒絕心肺復甦術)善待病人，亦即對末期病人臨終時，可以不再施予心肺復甦術，用積極的醫療作為，協助病人沒有痛苦的安詳往生。讓醫師不但要能「醫生」，也要能「顧死」。
衛生署及健保局為了方便國民簽署『預立選擇安寧緩和醫療意願書』，自2006年開始DNR意願的健保IC卡註記作業。醫療機構及醫療人員可積極向病人及健康的人推廣IC卡註記DNR意願的理念，鼓勵大家簽署『預立選擇安寧緩和醫療意願書』(表一)(圖一)，並將正本寄給台灣安寧照顧協會，完成健保IC卡之註記，一旦完成IC卡之資料下載或更新，以後病人在各家醫院，都可由IC卡中讀出DNR的意願。IC卡內註記的資訊等同意願書的正本。讓醫師，如判定病況已屬末期疾病，CPR已無醫療意義時，即可尊重病人的意願，協助病人獲得善終，無怨無憾的，有尊嚴的離開人間。
病人雖已簽署DNR意願書，病危時，家屬仍可能將病人送來急診，那是因為家屬不捨，或不知病人是否「時候已到」，送來急診，是要醫師確認病況，如果醫師確認CPR對病人已是無效醫療，已經沒有醫療的意義，即可向家屬委婉解釋，尊重病人或家屬DNR的意願，協助病人安詳往生。
健保IC卡DNR意願的註記，是衛生署核可的作業規範，只要IC卡資料出現此意願，即表示病人已經依法簽署DNR意願書，並收藏於台灣安寧照顧協會，將來如有爭議，可以要求安寧照顧協會提供正本或影本。看到IC卡的註記，只要確定是末期病人，CPR已無醫療意義，醫師就可以尊重病人的意願，施行DNR，協助病人安詳往生。不必一定要看到書面意願書(病人簽的)或同意書(家屬簽的)。為了應付有些一定要看到書面才認帳的醫師，我的建議是在簽署意願書時，多簽幾份，一份寄給安寧照顧協會，一份留在身邊或家屬身邊，也可一份交給常去就診的醫院。也可另外簽署一張安寧照顧協會印的卡片大小的[安寧心願卡](圖二)，方便帶在身上，該卡只要完成簽署並有兩個見證人附簽，等於是另一份正本意願書。我們也可製作一張小貼紙，上書：「本人已簽署DNR意願書」，供病人或法師貼在IC卡上，以提醒醫療人員，迅速閱讀IC卡中的DNR意願。
急診醫師，千萬不可直說：「要不要救？要不要插管？不插管就會死！」把插不插管急救的責任丟給家屬，讓家屬在匆忙中，一時六神無主，只好說：「要插管！要急救！」插完管，看到親人在痛苦中含恨而終，家屬留下長時的悔恨！病人不插管，不是醫師就沒事幹，就可放棄病人，甚至強迫家屬簽署自動出院書，要把病人趕回家！此時病人如沒有馬上斷氣，可安排住入普通病房或安寧病房，盡量減少病人的痛苦與家屬的焦慮，協助病人安詳往生。
在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死或安詳的往生，將是莫大的功德。
大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。我要大聲呼籲，所有的醫師，尤其是負責急診或加護病房的醫師，能夠認真的考慮，以愛心、善心與同理心，協助臨終病人，安詳往生，為自己多積功德。阿彌陀佛！
(本文登載於佛教僧伽醫護基金會會會刊)

表一 預立選擇安寧緩和醫療意願書
預立選擇安寧緩和醫療意願書
□ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打)
本人 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至
死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定
，作如下之選擇：
一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。
二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、
急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
◎立意願人(簽名)： 性別： 年齡： 歲
國民身分證統一編號： 電話：
出生年月日：西元 年 月 日
住(居)所： 縣市 區鎮市鄉 里村 鄰
路街 段 巷 弄 號 樓
◎在場見證人(一)： (簽名) 關係：
國民身分證統一編號： 電話：
出生年月日：西元 年 月 日
住(居)所：
◎在場見證人(二)： (簽名) 關係：
國民身分證統一編號： 電話：
出生年月日：西元 年 月 日
住(居)所：
填寫日期：中華民國 年 月 日
【附註】
※ 第一聯(正本)：本聯由意願書簽立人簽妥後請逕寄「台灣安寧照顧協會」收件、彙整。以傳真或電子郵件寄送者均屬無效。(收件地址：25160台北縣淡水鎮民生路45號，電話：02-28081585，網址：www.tho.org.tw)
※ 宣導單位請在此處核章(內容包括：單位名稱、地址、電話)


預立選擇安寧緩和醫療意願書
□ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打)
本人 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至
死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定
，作如下之選擇：
一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。
二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、
急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
◎立意願人(簽名)： 性別： 年齡： 歲
國民身分證統一編號： 電話：
出生年月日：西元 年 月 日
住(居)所： 縣市 區鎮市鄉 里村 鄰
路街 段 巷 弄 號 樓
◎在場見證人(一)： (簽名) 關係：
國民身分證統一編號： 電話：
出生年月日：西元 年 月 日
住(居)所：
◎在場見證人(二)： (簽名) 關係：
國民身分證統一編號： 電話：
出生年月日：西元 年 月 日
住(居)所：
填寫日期：中華民國 年 月 日
【附註】
※ 簽立「預立選擇安寧緩和醫療意願書」安寧緩和醫療條例相關規定：
1.安寧緩和醫療條例第四條：
『末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：
ㄧ、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。
二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。
三、立意願書之日期。
意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見
證人。』
2.安寧緩和醫療條例第五條：
『二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載
明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。』
3.安寧緩和醫療條例第七條第一項第一款及第二款本文：
『不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人
二、應有意願人簽署之意願書。』
…………………………………………………………………………………………………………………………………
※ 第二聯(副本)：本聯為備份聯，由意願書簽立人簽妥後自行保存。


圖一 預立選擇安寧緩和醫療意願書PDF檔.
圖二 安寧心願卡正面及背面PDF檔