*重要異常值的即時通報

重要異常值的即時通報
陳榮基
醫策會顧問

三十多年前赴美進修，在美國威斯康辛大學神經科當住院醫師，有一天白天與指導教授在實驗室作動物實驗，晚上就在實驗室與教授閱讀當天所作的腦波，以便第二天一早可以交出腦波報告給秘書打字。忽然一本腦波出現罕見的[抑爆型]波(suppression burst pattern)，這種腦波通常出現於嚴重腦缺氧、大量藥物中毒或低體溫狀態，病人可能會有生命危險。教授要我立刻打電話給病房值班醫師，提醒他注意病人狀況，雖然病人”睡”得很熟，但因值班醫護同仁意識到可能會有危險，立即吊上點滴，密切觀察，果然半夜病人陷入休克，但因在密切觀察中，順利的救回了一命。

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回國後在台大醫院服務，參與消基會的病人申訴工作。經歷了兩件醫療案件：第一例是一位女病人因為乳房腫塊，接受簡單切除手術。一週後回診拆線，因為傷口癒合良好，病人未再回診。兩週後病理報告靜靜的送到病歷內被收藏。三個月後傷口下又長出腫塊，病人回診，醫師才發現病理報告是乳癌！第二例是一位男性老先生，接受攝護腺肥大的手術，術後恢復順利，愉快的出院。病理報告在兩週後送到病歷室靜靜的被貼到病歷內。四個月後病人因為腰痛難癒，被照X光，發現腰椎疑似轉移癌症的侵襲，追查前此攝護腺的病理報告，才發現是攝護腺癌！
經過這些經驗後，約二十年前我在台大醫院院務會議建議要求病理科對診斷為[癌症]的病例，加送一份報告給主治醫師。但因當時報告是用打字機繕打，每份報告已打了五份，加上第六份會看不清楚，未能被病理科接受。再過幾年，影印機普遍了，電腦打字也出現了，當時任醫務副院長的我再度要求，病理科終於接受了，開始將[癌症]病理報告加發一份給主治醫師，希望可以即時提醒臨床醫師對他的病人做適當的處置，不會延誤病情。
有一次黃昏時到一家醫院作床邊教學，住院醫師報告一位住院兩天的中年卡車司機，主訴重複發作的全身無力，躺在床上起不來。我詢問血鉀值，早上抽了血，還沒有報告，打電話問檢驗科，說因為血鉀值太低，不敢報告，希望再送一次檢體，重作檢查。這位病人的全身無力，就是因為血鉀下降所致的[周期性麻痺]，當下補充鉀，半小時後病人已經可以下床走路了。
又有一次黃昏時在另外一家醫院作床邊教學，一位昨天住院的年輕小姐常常早上昏睡無法起床。當時發現病人半昏迷，全身冒汗；我問血糖多少，一大早抽的血尚未收到報告，電詢檢驗科，回答說血糖太低了，請再抽一次重檢。這位病人患的就是[自發性低血糖症]，當下給予葡萄糖液注射，立刻清醒過來。後來繼續檢查，找到胰臟內的因素林腫瘤，手術後就不再發病了。
曾經有位八十多歲老先生，因右側腹股溝疝氣，住院接受手術。腹部X光報告有輕度腸阻塞，疑有大腸癌。此報告未被主治醫師在手術前發現。出院一個月後病人因腸阻塞再住院，接受大腸癌的手術。
我也努力提醒同仁們，負責任何檢查或檢驗，如果看到結果與送檢的主治醫師的原先臆斷有很大的出入，而這個檢驗或檢查的發現，對病人的即時處置很重要的話，應該主動打電話向主治醫師報告，不應只是”負責任”的將報告照一般程序發出去，可能延誤主治醫師的正確判斷，因而耽誤了病人的病情。能夠做即時通報的人才是使自己成為真正的醫師或檢驗師，不能作即時通報的人，是自貶為醫匠或檢驗匠。
不幸在我自台大退休後，聽說我們自己的一位退休教授因病作檢查，主治醫師認為是良性疾病，切片檢查的結果是癌症，病理報告靜靜的送到病歷室，貼上病歷。幾個月後才被發現是癌症！
約三年前在參與醫院評鑑的時候，很驚喜的在台中榮總及台南奇美醫院，發現這兩家醫院利用現代資訊技術(IC Tech)，將重要的檢驗異常值如血糖或血鉀太低或太高，肝功能或腎功能危險異常，或重要的檢查結果，如放射科或病理科打出有癌症或結核的字眼於報告中時，電腦會主動發出報告給主治醫師的PHS電話留言及電郵(E-mail)，以雙重機制，讓此重要的異常值資訊，迅速傳遞給主治醫師，使後者能夠即時處置，造福病人，提升醫療品質。當年底，衛生署接受我的建議，還召集各醫院請這兩家醫院作觀摩演講示範，以後也欣見不少醫院跟進。
希望各醫院在完成此重要異常值的即時通報系統後，能更進一步的將此資訊彙整給一位專員，由後者負責追查主治醫師是否有作適當的反應。對於已出院的病人，也可幫他掛號，請病人很快回到主治醫師門診來接受正確的處置。
有次我在恩主公醫院門診為一位慢性病人作例行性抽血檢驗，並照例預掛一個月後的門診。第二天，檢驗科同仁打電話報告我，病人腎功能的BUN值高達60。我馬上請門診護理師為病人掛號，通知病人次日來看腎臟科門診，讓醫師給予適當處置與衛教。次週病人還特地來我門診致謝！
衛生署可以透過評鑑要求或鼓勵醫院努力做好重要異常值的即時通報，病人也不防請教醫院或醫師有什麼通報的系統，大家一齊努力，來提升醫療品質，使病人獲得更完善的照顧。[本文登載於醫療品質雜誌2(6):96-97, 2008.]