陳榮基部落格 RONG-CHI CHEN BLOG學醫與學佛: 由佛教生死觀看待安寧照護

由佛教生死觀看待安寧照護

@陳榮基
(台北市政府心境季刊邀稿於2012年4月)

@自古善終就是人生最後的要求，大家一生努力追求「五福」，五福包括：「長壽」、「富貴」、「康寧」、「好德」與「善終」（《書經洪範》）。善終是重要的人權。五福臨門應是善生與善終的最高境界。「善終」是能預先知道自己的死期，臨命終時，沒有遭到橫禍，身體沒有病痛，心裏沒有罣礙和煩惱，安詳而且自在地離開人間。佛經上常常提到「生老病死」，是人生必經的過程，誰也無法倖免。不幸在「老病死」的過程中，常常無可避免的會經歷到很多痛苦的折磨。從前的人大多死於家中，醫師面對絕症病人臨終時，最多是到病人家中，握著病人的手，以關懷、同理心、將心比心，與家屬一齊陪伴病人，走完人生最後的旅程。[閱讀全文請點這篇文章的連結]

醫學的進步，自1960年代以來，心肺復甦術(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)發明，繼之以不斷發展的高科技醫學發展出來的多種維生措施，這些雖然延長了人類的壽命，但並沒有提高人臨終的生活品質。反而使醫療提供者，尤其是醫師，產生了與上天爭命的妄想，也使民眾誤信醫療萬能，人定勝天。於是越來越多的人，在醫院中因為醫師的「英勇奮戰」或「善盡職守」而痛苦的死亡。醫師不能接受病人死於自己手中的「失敗」，家屬認為如未經醫師最後的CPR的急救努力，是「不孝」或不愛，或不忍心讓家人走了。現代科技的進步突飛猛進，以及社會型態的改變，很多人死於醫院或養護機構中。急救用CPR技術的不斷翻新，更使醫師充滿了堅定與死神奮戰到底以搶救病人的「高尚情操」。大家陷於也許可以治好或救活的「萬一」機會的迷思中，迷信新藥、新手術、新技術或偏方，忽視病人病況逐漸下滑與無可挽回的事實，無法適時放手。

醫學的教育忽略了臨終醫療的教育，於是在急診室、一般病房乃至加護病房中，對於臨終行將斷氣的病人，一定使出CPR的絕招，心臟按壓、電擊、插管接呼吸器(Ventilator)，甚至裝上人工心臟(葉克膜，Extracorporal membrane oxygenator, ECMO)。明知搶救無益甚且對已受盡重病折磨的病人，將更增加痛苦，而且只能延長幾小時或幾天的痛苦生命；但還是因為認為救命救生是「醫生」的天職，不能接受病人終將在自己手上死亡的事實。家屬也因不捨，認為應讓醫生作最後的急救，才是孝順或愛心的表現。於是很多人在醫院加護病房(Intensive care unit, ICU)的冰冷環境中，被五花大綁，機器環繞中痛苦的死亡。醫院急救臨終病人的標準流程(Standard operation procedures, SOP)是插管(endotracheal tube,簡稱endo)接呼吸器(ventilator)，送加護病房(ICU)，最後送太平間(morgue)!

當癌症或其他重症進入末期時，醫師在使盡所有武功而知道無法救回病人、無法為病人解除痛苦時，往往因為不知所措而「逃離」或「遺棄」病人，讓病人與家屬無奈的承受癌末臨終種種痛苦的折磨。相反的在病人臨終時醫師又很「盡責」的執行CPR，讓已經飽受癌症重病折磨的病人，再一次受到極端的痛苦，含恨而終。

中古世紀(約西元四百多年)的天主教以hospice稱呼修道院用以接待長途朝聖者的「休息站」、「中途站」或「驛站」；並以之延伸為「照顧受傷與垂死的過路人的院舍」。佛經裡面則將類似的機構稱為vihara(毘訶羅或精舍)。1967年英國倫敦的兼具護士及社工身分的醫師，西西里‧桑德斯女士(Dame Cicely Saunders)，創辦St. Christopher’s Hospice，乃將此宗教用的名稱 “HOSPICE” 引用於現代的醫療機構，作為照顧癌症臨終病人之設施的稱呼。這種代表人性化醫療的復活的新制度，已在歐美乃至亞洲多國，逐漸普及，於1973年傳入日本。於1990年由馬偕醫院的鍾昌宏副院長傳進台灣，在馬偕竹圍分院創設「安寧」病房，逐漸擴展到全國各地。雖然尚未普及於各個角落，距離社會的需要與我們的理想還很遠；但是台灣的安寧緩和醫療在世界的評比上，已經列名全球第14名，亞洲第一名。可惜的是，很多病人或家屬，錯誤的認為接受安寧療護，是放棄與病魔搏鬥的機會，覺得「安寧」是「安安靜靜的等死」，不顧病人所承受的痛苦，寧可讓醫師用盡各種無效且痛苦的特殊醫療手段，與死神爭取幾小時或幾天的時間，最後讓病人含恨以終，家屬悔憾終身。

有些病人，已經癌症末期，癌細胞已轉移到很多重要器官，現代醫療，已經無法治癒及救命。但是，病人或家屬，常常期待「萬一」的奇機，而希望醫師可以使用「最先進的實驗手段」，繼續搶救病人。其實大孝與大愛，並非讓病人不計代價，奮戰到底，而是協助病人，安詳面對絕症，接受安寧緩和醫療的照顧，讓病人身無痛苦，心無罣礙，有尊嚴且安詳自在的離開人間!末期絕症病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。

難道醫師在面對各種疾病的末期病人時，一定要奮戰到底，不計病人痛苦的代價，明知無效，一定要以CPR為病人送終嗎？其實很多疾病的末期，CPR已是無效的醫療，不應該在這些病人身上實施：譬如，末期癌症患者、末期之多重器官系統衰竭、末期之重要器官衰竭(如心臟衰竭、肺臟衰竭、肝臟衰竭、腎臟衰竭、腦衰竭、愛滋病患呼吸衰竭、運動神經元萎縮症呼吸衰竭等)。

以緩和症狀而不以治癒疾病為目標的醫療，稱為緩和醫療(palliative care)或緩和醫學(palliative medicine)。Palliate源自拉丁文palliatus，意為減輕嚴重程度，即減輕<疾病>，緩和<疼痛>之意。在16世紀醫學上使用於對遭受痛苦的緩和或減輕。1990年世界衛生組織(WHO)揭示緩和醫療的原則為：「重視生命，並認為死亡是一種正常過程；生命與死亡不是對立而是連續的；緩和醫療既不加速也不延後死亡，它提供痛苦和不適症狀的解除，它整合病人心理社會和靈性層面的照顧。它是提供幫助病人盡可能地積極生活直至死亡的一種支持系統，它也提供協助家屬在病人照顧和死亡哀慟期間調適的一種支持系統。」2003年世界衛生組織更進一步界定緩和照顧為：「它是在病人和家屬面對威脅生命之疾病，包括疼痛和其他身體、心理、社會及靈性相關問題時，利用早期辨識和毫無瑕疵的評估與治療，對苦難(suffering)的預防和解除，以改善生活品質的一種措施。」因此，在安寧緩和醫療裏，生活的品質比生命的長短更為重要。今天醫界已將hospice care與palliative care合稱為hospice palliative care(安寧緩和照顧或照護)。

為了更進一步讓病人可以做正確的臨終醫療抉擇，我國於2000年，通過<安寧緩和醫療條例>，經過2002及2011年兩度修法，已經賦予我國民，如果罹患末期疾病(絕症)(包括癌症及重大器官衰竭)，經長期治療，已知無效，在臨終時可以選擇拒絕無效且痛苦的心肺復甦術(CPR)的折磨，選擇安詳善終。成年國民都可簽署《預立選擇安寧緩和醫療意願書(即DNR意願書)》(此意願書可在醫院要到，或上衛生署、台灣安寧照顧協會或蓮花基金會等網站下載)，找好兩位見證人，最好是找自己家人(如配偶與子女)當見證人，讓他們了解自己的意願；並將該意願書郵寄到台灣安寧照顧協會(地址：25160新北市淡水區民生路45號)，協會會將該DNR意願書登錄於個人的健保憑證(健保IC卡)，約三週後到醫院或診所要求將該註記資訊下載於健保卡內，以後到任何醫院醫療人員都可讀卡看到此DNR的指示意願，讓醫師能夠合乎倫理也合法的在最後關頭，不再插管急救，協助病人安詳往生。如果病人自己未簽署此意願書，可由一位親屬代表簽署DNR同意書，指示醫師不要插管急救。

有時在急救的過程中，如果沒有詳盡的既往病歷的資料，醫師尚無法判斷是否插管無效時，可能會插管急救。但是插管後如果無法恢復意識及呼吸功能，自己簽署DNR意願書者，依安寧緩和醫療條例的規範，可以中止該無效的維生CPR措施，撤除插管，讓病人不再繼續受苦。但是自己沒有簽署DNR意願書者，家屬如要求拔管，則需包括配偶、成年子女、成年孫子女及父母等四代家屬全體簽署撤除無效維生醫療同意書，並經醫院醫學倫理委員會開會同意，始可拔管。手續繁雜，不易達成，常常要讓病人及家屬多受很多日子的折磨。因此，最好還是在健康時，儘早簽署《預立選擇安寧緩和醫療意願書》，並完成健保IC卡的註記，交待好家屬自己的選擇，才是維護善終的最好措施。

2012年底第三次修法，終於讓自己未簽署「選擇安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」者，如果不幸被插管急救無效（即持續昏迷 無法自行呼吸），得由一位最近親屬代表簽署「不施行維生醫療同意書」，而順利拔管。沒有親屬者，醫師也可照會安寧團隊，以病人最大利益為考量，作出拔管與否的決定。

在安寧緩和醫療的領域中，力求團隊照顧。所有照顧者，包括醫師、護師、心理師、社工師、藥師、志工、宗教師等，對於病人及其家屬的關懷是無私且不求回報，完全以溫馨、接納的態度對待他們。安寧緩和醫療並非放棄治療，反而是積極的介入減輕病人的痛苦與家屬的負擔，不以延長生命為目的，而以提升生活的品質為目標。安寧不是放棄，而是「拼、拼到底」，有希望，拼治癒，沒機會，拼品質拼舒適、拼尊嚴。很多人認為「安寧病房是充滿快樂的地方」，是前往天國或極樂世界旅途中的休息站。多年來國內外很多安寧緩和醫療的 研究發現，接受安寧照顧的病人，不但臨終生活品質較好，而且生存期較長，醫療浪費也較少。

在安寧緩和照護裏，病人的靈性和情緒照顧與醫療照顧是同等重要，我們要提供病人身體上的舒適、心理上的舒適及靈性上的舒適。索甲仁波切希望：「讓全世界的醫師能夠極端認真的允許臨終者在寧靜安詳中去世。我要呼籲醫界人士以他們的善意，想辦法讓非常艱苦的死亡過程，可能變得容易、沒有痛苦、而且平和。安詳的去世，確實是一項重要的人權。所有宗教傳統都告訴我們，臨終者的靈性未來和福祉，大大的倚賴這種權力。沒有哪一種佈施會大過協助一個人好好的死亡。」因為協助一個人安詳往生，有可能是協助一個人成佛。基督徒也希望最後能「蒙主恩召」，平和的回到天堂。

在佛道信仰約佔人口80%的台灣，非常需要佛教宗教師參與安寧緩和醫療的服務。蓮花基金會在台大醫院緩和醫療病房長期培訓宗教師，提供各醫院安寧病房需要的宗教師(法師)人才。以建立佛教的醫療傳道志業。可惜雖經多年努力，至今尚未能提供足夠的宗教師給所有需要的醫院及病人。我們需要社會的大力支持，才能盡快達到目標。

在安寧病房裡，不但能夠讓末期病人得到舒適的照顧，認識生命的意義，提升生活的品質。而且在臨終時，病房裡更有「往生室」的設施，讓佛教徒的家屬親友，可以圍繞在剛斷氣的親人身邊，平靜的念佛，接受法師的引導與祝福，期待佛菩薩的接引，順利的往生西方淨土。基督徒也可在往生室內，接受牧師、神父或修女的指導，回歸天國。

「離苦得樂」，是大部分宗教的要求，「拔苦予樂」，去除人世間的痛苦，給予永恆的快樂，是菩薩的悲願。以安寧緩和醫療的精神及技術，提供末期病人臨終的人性化照顧，目的就是要解除病人身心靈的痛苦，當然更不忍心在最後關頭以CPR增加病人的痛苦。

醫學的目的是預防疾病、治好疾病及解除痛苦，恢復健康。醫生的天職當然是把病人救活，把疾病消滅，將痛苦解除，促進人類的健康。但是「生、老、病、死」是生命的必經過程，當生命已走到盡頭，死亡已是不可避免時，醫療從業人員，包括醫師、護理人員及所有的醫事人員，是否更應該以最大的愛心及人性的關懷，來提供給每一個病人沒有痛苦，能夠安詳有尊嚴的往生的機會？醫生要『救生』，也要『救死』，醫師照顧病人，應該是「從子宮到墳墓」（“From womb to tomb”！），從出生到死亡，而最後階段的臨終關懷，更應發揮「拔苦予樂」的宗教情操與人文精神。

佛教教義，相信死亡並非結束，而是另一個生命階段的開始；佛教認為安詳的往生，是走向另一個更好的輪迴層級，甚至是跳出輪迴走向極樂淨土的重要條件。如果疾病已經走到末期，接受安寧緩和照護，保障安詳往生，保障善終，還隨時可以獲得宗教師的關懷與開示。應該是最符合佛教生死觀的死亡方法！在佛教的《淨土發願文》中提到：「若臨命終，自知時至，身無病苦，心不貪戀，意不顛倒，如入禪定。」當癌症或重症末期(若臨命終)，我們如果能夠透過接受安寧療護，讓醫師告知病情(自知時至)，提供適當的症狀控制(身無病苦)、精神支持(心不貪戀)與靈性照顧(意不顛倒)，讓我們在宗教平和的氣氛中(如入禪定)，安詳往生，不正符合了淨土發願文中的期待了嗎?

生命的最後，你可以選擇不要儀器的陪伴。如果家屬要求，還可以將病人帶回家中，壽終正寢 ，等候佛菩薩的接引。活著，是最好的禮物；善終，是最美的祝福。人人有爭取善終的權利。