CPR與DNR的抉擇

CPR與DNR的抉擇

陳榮基

   (2013年6月6日講於台中菩提仁愛之家舉辦的全國老人福利機構臨終關懷研習營)[演講錄音登載於菩提家訊2014(2);66:3-30]

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   今天很榮幸有機會前來，這個由菩提仁愛之家及菩提醫院舉辦，全國老人福利機構的臨終關懷研習會。我今天要來講的題目ＣＰＲ與ＤＮＲ的抉擇，其實由紀老師來講，我來聽講就可以了，不過主辦單位要我來講，希望各位回到機構能夠用得上的知識。我個人來自台大醫院跟恩主公醫院。很有幸的是我曾經參與過台灣佛教界的很多活動。早年在醫學院以及當住院醫師的時候，常有機會親近，慧炬的周宣德老師。參加過菩提醫院創建時的募款、捐款的工作。所以今天在休息室看到周宣德老師寫的匾額，「寓教於醫」，非常非常的感動。

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　　我今天想要談的是，我們都希望五福臨門（長壽、富貴、康寧、好德、善終），五福臨門最重要的一樣是最後善終，如果可以善終，才是圓滿的過程。生死是一件重要的事情，所以孔子曾經說：「朝聞道，夕死可矣！」聽到好的道，悟了，隨時都可以準備走。所謂「信解大道，死而無憾」。佛家也常提到說：「放下屠刀，立地成佛。」孔子說他的道是什麼呢？他說：「吾道一以貫之。」可是好像沒有說他的道是什麼。他的學生曾子說：「夫子之道，忠恕而已矣。」忠是什麼呢？忠就是「盡己之心」，也就是成就自我的一種利己的行為。而恕呢？是「盡人之情」，成就眾生的利他行為。佛教就是講利己、利他的行為，大家如果要去西方極樂世界，是要大家一起去，是這樣的一個精神。所以拙雲先生曾經說：「只要忠恕存心，落實于人生一切人、事、物中，則於內對己，或於外對人，無不皆悉安心也。」無愧於自己，無愧於社會，你走的時候，可以安詳地走。所以生死之間，求得一個大安心。子路問孔子什麼是死，孔子說：「未知生，焉知死。」大家好像覺得孔子不太想講死。其實在論語裡面，孔子大概講了四十幾次的死，他只是說，更重要的是要先知生，所以生活好了，你走的時候，必得到大安心。

　　生死，我們期待的是，能夠回顧過去，無悔；關注當下，無怨；展望未來，無憂。能夠所作皆辦，死而無憾，就可以走了。

　　那怎麼樣能夠善終呢？很重要，要能夠善生。善生而後可以善終。佛說阿彌陀經裡面有一句話說：「不可以少善根福德因緣，得生彼國。」所以你真的要有善根福德因緣，也就是這一輩子要活得有意義。瑜伽師地論也說：「又善心死時安樂而死，將欲終時無極苦受逼迫於身；惡心死時苦惱而死，將命終時極眾苦逼迫於身。」你有善心的話，你死的時候就能夠安樂而死。惡心的話呢，死的時候是苦惱而死。所以這一輩子很重要的，要善心地活下去。

　　悉達多太子四門遊觀，讓他悟到：生老病死，成住壞空。所以讓他發現說：生命其實在呼吸間，一切都是無常。所以他就出家修道，最後，存下來給我們佛法，給我們人世間的佛法。

　　其實生命跟生死輪迴，很重要的一個觀念如見石法師說的：「生命是一個學習的階段，而死亡只是這個學習階段的畢業典禮。」所以這個學習階段畢業了，也是下一個學習階段的開始，不是死了就沒有了。這是佛教裡頭的一個很重要的觀念。

　　但是醫療行為當中有一些矛盾的事情。以前是，病人要走的時候。醫生能做的是在家裡面陪著家屬，陪著病人，儘量能夠解決他的痛苦。最後等到病人斷氣，心臟停了，醫生就宣佈病人死亡，能夠做的只有這樣子。算是一個好的醫生。但是自從1960年代以後，有很多的急救技術發明出來。這一些我們統稱叫做「心肺復甦術」，英文就是Cardiopulmonary resuscitation(CPR)。這些CPR的技術出來了以後，醫生對於臨終的病人，可以使出一大堆現代科技的方法，想辦法把他搶救回來。因此就讓醫生覺得，我可以跟閻羅王對抗，牛頭馬面來了，我想辦法把他支開，把你拉回來。上帝要來接你了，阿彌陀佛要來接你了，醫生就說：「NO！我要把他拉回來。」但是最後病人還是走了。所以這個現代的CPR技術，使醫生忘記了，原來我們應該可以協助病人，很安詳地走。

　　我先舉幾個例子，讓各位想一想，我們應該要選擇什麼樣的最後，如果你想要怎麼樣，你能不能幫助別人，也能夠選擇那樣子的走法。有一個肺癌的病人，他出入醫院很多次，他跟醫生很熟了，他拜託那個醫生說：「我走的時候，不要再給我急救。你們這一套CPR我知道，只會增加痛苦。所以不要給我急救，不要CPR，讓我很安詳地走。」這個醫生很好，沒有再給病人CPR急救，讓他很安詳地走。不幸，病人的兒子跳出來告這個醫生，說：「我老爸在你的手上死，你居然沒有做急救！」告他。這一告，告了很多年，讓這位醫生很心痛。更不幸的是，這一位醫生是一位大學醫學院的教授，他就教學生：「任何一個病人只要在你面前，在醫院裡面要斷氣，你給我搶救到底。」你知道我們是怎麼搶救的嗎？壓胸口，接著就插管，電擊，五花八門的動作，我們做到什麼時候？以前常常是持續壓，如果壓一陣子病人救回來，皆大歡喜。如果不成功，壓久了你會累，怎麼辦？實習醫師壓累了，換住院醫師，住院醫師累了，再換主治醫師，這樣換。換到什麼時候呢？直到家屬說：「好了，先生，不要再壓了。」家屬因為不忍而要求停止。所以要緊是什麼？因為我們告醫生，本來醫生是要判斷說，不該壓的就不要壓了，但是因為他沒壓，你告他，他就教他的學生：你給我搶救到底。

　　另外一個案例，有一個癌症末期的病人，這一位老婦人，要求主治醫師及護理長，說：「我走的時候，不要跟我急救。」只為她念佛，協助她安詳往生，在場的大兒子，三兒子也同意，尊重母親安詳往生的意願。老夫人臨終時，跑出來一個從來沒來看她媽媽的二兒子。這個二兒子「很孝順」，要醫師：「你們給我搶救到底！你們不救，我告你們。」在那個時候，根本沒有時間問，沒有時間解釋，所以就插管急救。插了管，再經幾個鐘頭急救的折磨，那個媽媽走了。走了以後，護理長問二兒子，「你明明知道這個動作是沒有效的，只有增加你媽媽的痛苦，你媽媽已經表明了不要急救，你哥哥弟弟也同意不要急救，為什麼你還要讓你媽媽受苦？」他說，「我老媽銀行裡面有一百萬的存款，她說要給我的，我要你們把她救回來，告訴老大跟老三，那個錢是要給我的。」小心！你的兒子這麼孝順，要來折磨你。

　　我曾經看過一個美國的電視劇，叫做「急診室的春天」。有一位COPD，慢性肺衰竭的老太太，她那一年進出急診室好幾次，最後一次送到急診室，醫生看了之後，判斷說快不行了，所以就跟老先生講：「尊夫人大概再過幾個鐘頭，如果不插管的話，可能就不行了，你要不要做氣管插管接上呼吸器。」老先生捨不得太太走，就說：「要！」但是在美國很重要的是，法律規定醫生要問病人，所以醫生就跟病人講。講完了，病人說：「不要！」，病人知道她自己的狀況，知道那個東西已經沒有用，她進出急診室那麼多次，她知道越來越不行，她說不要，醫生就不要。在美國是病人講不要就是不要，所以就讓她很安詳地走。

　　我曾經有一個失敗的經驗，我的老病人，他從六十幾歲的時候，我開始治療他，巴金森氏症。治療了20年，他能夠活20年算是不錯了。但是不幸，他在最後四年失智，腦筋變得糊裡糊塗了。最後兩年就臥床不起，就住到護理之家，在護理之家住了半年。在那個時候我就跟家屬講，「你們要考慮，要想清楚：老爸有一天要走的時候，要不要插管？我的建議是，老爸到了這個狀況，不值得再插管急救。如果你們決定不要，要趕快做好決定，並簽署不做CPR(即DNR)的同意書，交代醫療人員。」家屬捨不得談這個事，覺得如果我們幾個孩子圍起來討論這件事，好像是老爸就要死了。所以沒有人敢談，也沒有人願意談，也沒有人跟媽媽談論這件事，所以就沒有作交代。結果老先生，有一天晚上在護理之家發燒，呼吸困難，機構醫療人員就插管急診送大醫院，住到加護病房，多受了十幾天的痛苦。我一直覺得很難過，所以各位，在你們的安養機構裡面，希望將來對這樣的病人，是不是及早做好準備？不必插管的，就不要再插了。

　　有一個在美國的病人例子，這是一個很有名的骨科醫師，這個醫師被發現長了胰腺癌，他知道胰腺癌是治不好的，所以醫生確定診斷以後，他就出院回家，不再進到醫院。在家裡面，跟家人相處，非常快樂。幾個月後，他在家中很安詳地往生，這是這位醫生的選擇。

　　有一位老太太住在台大醫院的腫瘤病房，她告訴家屬：「我走的時候，不要跟我插管急救，請幫我助念八小時。」各位知道在那個時候，醫院的病人在病房只要斷了氣，病房就通知太平間，太平間就有一個工友推著推床來。來了，白布一包，就放在車子上，推到太平間，放進冰庫裡面。對不對？誰跟你助念？但是家屬知道台大醫院有安寧緩和病房要開辦。所以我們開辦的那一天，病人就轉過來，轉過來其實已經不行了。我們病房有一間往生室可以助念，病人就送進往生室，家屬助念十個多小時，很安詳地走，家屬非常感謝。

   以上這些案例是要提醒大家，請及早想想，臨終時你要選擇什麼？我告訴你，你選擇什麼就要去做好該做的準備動作。

　 1960年代以後，心肺復甦術出來。心肺復甦術是針對臨終或沒有生命徵象的病人，就是呼吸停了或心跳停了，給予一堆急救的方法。包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射（有時候直接打到心臟裡面）、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸，或其他救治行為，像這幾年台灣很有名的「葉先生」，葉克膜(ECMO)，這一些就是所謂的心肺復甦術。那心肺復甦術是對於急性的病患，急性心肺衰竭的病人，像心臟病發作、受到電擊、溺水，或者嚴重外傷的人，我們叫做可逆性的呼吸衰竭，可能可以救回來。但是對於慢性疾病，如果他已經逐漸衰敗壞下來，那樣子慢性疾病的病人，心肺復甦術救不回來，只有拖延他死亡的時間，讓他多受苦。而心肺復甦術實施的時候，也很有可能會傷害到病人，比如說可能壓斷肋骨，可能插管的時候敲斷牙齒，引起大出血，很多心肺復甦術可能引起更大的痛苦。縱使這些都很順利，沒有壓斷肋骨，沒有敲斷牙齒，躺在病床上被裝上呼吸器，也不好受。如果你可以把我救回來，我受苦幾天那還可以，如果救不回來，把你拖在那裡，十天，或者兩個鐘頭以後走掉，是不是值得？那要再想一想。其實那只有增加臨終病人的痛苦。而不做心肺復甦術，叫作「拒絕心肺復甦術」。英文叫做Do not resuscitate(DNR)。拒絕心肺復甦術是拒絕臨終那些沒有效，而且增加痛苦的急救措施，拒絕那些無效的急救動作，也就是我不要插管。最簡單的就是不插管，不要電擊，這些都很痛苦。這個就是DNR！

　　我們有權利要求DNR嗎？DNR是一個人臨終，能否安詳往生的一個很重要的動作。因為如果CPR，那個是很痛苦，如果你不知道那種痛苦，去看一看電影裡頭怎麼做，或者你自己試一次看看，你就知道。要不要我跟你插管試試看，你就知道那個痛苦。不要說插氣管內管，只插胃管，到胃裡面灌食就已經很不舒服了。我們醫學生都有自己被插過胃管的經驗，因為我們要自己學習。所以彼此你插我、我插你，但是好像還沒有被插氣管內管的經驗。曾經有人說，醫學生應該給他這種經驗。那他才會知道，病人是不是真正應該要插！有些醫生常常說，那你怎麼知道我插了沒效？如果是突然送進來，車子撞到，就是要急救，對不對？如果你已經醫療他一段時間，看他越來越不好，怎麼醫都醫不好，這個你就知道了嘛！這個就是插了也沒效，那就不應該再插了。所以其實說「不知道插了是否無效！」並不是一個很好的理由。安詳往生是一個很重要的人權，所以我們有權要求要安詳往生，我們有權要求DNR。

　　在西方基督教文明有一種叫做HOSPICE。這個字原來是一間，為了朝聖的人給他們休息的地方。後來這個地方也提供給旅行的人、陌生的人、僧侶、貧苦及生病的人，盲人、老人、殘障的人、需要照顧的人，提供給他們休息、安養的場所，這樣一個地方，叫做 HOSPICE。在1967年，英國一位Cicely Saunders女士，她在英國倫敦創辦了一個專門收容癌症末期的病人的機構，叫做St. Christopher’s Hospice，來協助照顧癌症病末期的病人，讓他們沒有痛苦。而這樣的理念，後來就傳到世界很多個國家。到1990年，由馬偕醫院介紹這樣的醫療觀念進來，在馬偕醫院的淡水竹圍分院，創辦了第一個這樣的病房，他們把這個病房叫做安寧病房。所以我們就把Hospice這個字翻成安寧照顧、安寧療護、安寧醫療。

　　這位就是Cicely Saunders女士(照片)。她是護士出身，又學過社工，有社工師的牌，最後當醫師。當醫師以後，創辦安寧療護這樣的理念。這個是她所創辦的St. Christopher’s Hospice。現在全世界學這一門的醫療人員，都很想去進修的聖殿。蓮花基金會曾經資助過不少人去那個地方進修，我自己還沒有機會去過。

　　佛教界其實也有一個類似的字，叫做VIHARA。佛經裡面翻作毗訶羅，或者精舍，其實是同樣意義的一個地方。在日本有一些佛教界辦的安寧病房，他們就不叫Hospice，他們就叫做VIHARA，這是日本人使用的一個字。

　　我們再回來談一談，一個人面對死亡的時候，你會有什麼樣子的反應？美國一位精神科醫師，庫不勒‧蘿絲Kubler Ross教授，她1969〈論死亡與臨終〉一文所提出來：否認與孤離、憤怒、討價還價、憂鬱、接受。不一定每個人都一樣，但大體都逃不了這幾樣。很可能，比如說，如果你咳嗽，咳了幾個月，咳不好，去看醫生，醫生就給你照一張X光。胸部X光一照，發現胸部有一塊東西。醫生一看說：「啊，你得了肺癌。」那麼你的反應是什麼？

　　「不對！不對！那個不是我的。」你先否認。「醫生你搞錯了，那個不是我的。」醫生說：「那這樣嗎？那就再照一次嘛。」再照，還是在那裡。「那是你的啊！」「啊！豈有此理。」很生氣啊，「我人這麼好，怎麼我得肺癌，他不得肺癌？」不管你怎麼憤怒，到最後你：「啊，是啊，是我的，那麼拜託，拜託，醫生你要救救我，要幫我治好。」討價還價，那也可能很憂鬱。

　　但是我們總希望最後這個人能夠接受他的病，他能勇敢地接受治療，或者是最後該走了，能夠很安詳地面對，有安詳面對死亡的勇氣。

　　所以，最後就是要求善終。那什麼叫做善終呢？善終，我借用台大醫院緩和醫療病房，善終評估的幾個指標、條件來跟大家解釋，什麼叫做善終？第一個要瞭解自己死之將近。第二要能很心平氣和的接受。第三要把後事交代清楚，安排好。第四覺得時間恰當，我已經準備好，我隨時可以走了。第五你生活的連續性跟以往過去親友的溝通聯絡；該道別的道別，該道謝的道謝，該道歉的道歉，該道愛的道愛；你如果欠人家錢，該還的要還；如果他欠你錢，那你要不要要回來？要要回來，要回來；不要要回來，免了；把這一些都辦好。同時對於過去的生活肯定。也就是我們勸人家，這一生活得有意義。那問題是這一生，怎麼叫做活得有意義？這不在乎你做大做小，你做總統，或者三輪車伕，可能是一樣的。重點在你活得有沒有意義？對得起自己，對得起社會就有意義。曾經有一位公車司機住在安寧病房，怨歎地說：「這輩子開公車開了幾十年，好像沒有什麼成就？現在得癌症快要死了，所以心情很不好。」結果護理長就跟他談，護理長問他：「欸，你開哪一路的公車？」他說開哪一路公車。她說：「我每天上學就是坐你這一路公車呢。司機先生，你這一輩子載了好多人！讓他們平平安安地到學校去上學，到公司去上班，然後又把他們平安載回家，你算算看你載了多少人啊？你的貢獻是不是很大？」他想一想說：「不錯啊！我載的人無數，對不對？這裡面可能很多人都很有成就。譬如你這一位是做護理長，照顧我，對不對？可以了，我活得有意義。」

　　同時病人身體的症狀要受到很好的控制，覺得很滿意，因為有很多痛苦，你要治療得滿意。情緒要穩定，焦慮、憂鬱，要得到緩解。還有自主性獲得尊重，我希望怎麼樣，就可以怎麼樣。最後結束的時候，心願能夠達成。還有知道家人的哀傷，可以有人輔導，知道家人可以好好的活下去，那麼這樣子就可以很放心地走。各位有沒有看過有一部電影叫做「一路玩到掛」？有看過！如果你那麼有錢，或者運氣好，碰到一個有錢的人住在你的隔壁床，那麼兩個人可以一起周遊世界。把你的心願達成。不過，心願不一定是要周遊世界，可以做很多有意義的事情。

　　Hospice這個字，日本的安寧緩和醫療之父，柏本哲夫教授，他很有意思地把Hospice這個字，每一個字母，分析出一個英文單字來，很貼切地告訴我們，安寧照顧在做些什麼事情。Hospice是一個很親切(hospitality)的團隊照顧(organized care)，不是一個人，是一個團隊的照顧，症狀的控制(symptom control)、給病人精神的支持(psychological support)，還有個人化的照顧(individualized care)，尊重病人自主的意願是什麼？還有跟病人、跟家屬、以及跟團隊之間，要彼此溝通(communication)、彼此交流及教育(education)的工作。

　　醫學上還有另外一個名詞叫做，PALLIATIVE MEDICINE，日本人翻譯作緩和醫學，緩和醫療，所以我們也就借著這樣翻譯過來。緩和醫學是當病人的疾病，對治癒性的醫療不再有反應的時候，對這一類病人，提供積極性的全人照顧，這是一個積極的全人照顧的動作，這就是緩和醫療。在這個醫療行為裡面，要控制病人的疼痛，以及控制病人的其他症狀，還有給他心理、社會、跟靈性等問題的支持，這是緩和醫學想要做的事情，這是一個身心靈的整體照顧。醫學上就有一個從宗教裡來的Hospice(安寧醫療，安寧照顧)，有一個從醫療來的PALLIATIVE MEDICINE(緩和醫療，緩和照顧，緩和療護)，現在全世界的傾向是把兩個放在一起，叫做Hospice palliative care，所以我們叫做安寧緩和照顧、安寧緩和療護或安寧緩和醫療都可以。

　　緩和醫學，他的目標是使病人和家屬獲得最好的生活品質，所以這個時候生活的品質，遠比生命的長短重要。其實緩和醫學，不是到要死亡的時候才做。前面就可以開始用這個理念來照顧病人；我常常跟我的學生講，你不要等我快死的時候才對我很好，我還不會死，你還是可以對我好一點，這個照顧理念在病人發病時就可開始了。

　　這是一個全人的照顧，我們叫做全人、全家、全程、全隊(四全)甚至全社區(五全照顧)，大家一起來照顧病人，我們希望病人達到善終。善終的指標，剛剛已經說過了，瞭解自己死之將至、心平氣和接受、後事交代安排好、時間恰當、身體舒適、精神平靜，還有靈性境界的提升，跟減少死亡的恐懼。我們就讓他很安詳地走。如果你可以像以前有一些大法師一樣，知道我明天要走了。今天就沐浴更衣，明天早上就坐在佛堂前面，眾弟子都來幫他念佛，一直念到他圓寂走了，那個是最高的境界，我們有沒有福氣那樣子？大部分的人沒有，我們要用安寧緩和醫療來協助他，希望透過很多人的努力來協助一個病人，讓他安詳的走。

　　那末期病人，他的病已經沒有辦法好了，這種人，他希望什麼呢？他有什麼需求？他希望他的痛苦能夠減到最低，希望得到舒適的照顧，最後要走的時候，要很有尊嚴。一個病人當你很痛苦的時候，你可能走得很沒有尊嚴。甚至為了要拜託說，你給我止痛的藥，有人是跪在地上，有人是在地上打滾，以前醫生是不敢隨便給嗎啡類止痛藥的。以前醫生說我給你止痛、麻醉的藥，那會讓你上癮。這是很奇怪哦？這病人已經快走了，還怕他什麼上癮。不會的，我常常跟醫生同仁講，他來不及上癮就走了。但是醫生不肯給，不敢給啊。現在透過安寧緩和醫療，我們什麼都給，只要對他有用，對病人有好處，我們都給。然後，他能夠獲得充分而且正確的醫療資訊，有了充分的資訊以後，他才可以做自主的決定，這個決定才不會後悔。還要決定說，我要讓癌症的治療，一直拚下去？還是我要接受安寧緩和醫療？最後我要插管急救？還是我不要插管急救？這些都可以做好自己的抉擇。所以要能夠對自己的餘生規劃，完成你的心願，能夠很圓滿地看待這一輩子，覺得活得有意義。

　　臺灣，在這一方面的工作，自1990年基督教的馬偕醫院開始設立安寧病房，1994年天主教的耕莘醫院開辦另一個病房，叫做聖若瑟之家。還好，第一個是馬偕醫院叫做安寧，要不然，後面還有其他的叫法。1995年台大醫院創辦緩和醫療病房，我很榮幸在那個時候，在台大醫院做副院長，能夠主持把這個病房設立起來。在1996年，佛教的慈濟醫院開辦心蓮病房，還好，天主教跟佛教這兩家機構的病房是在後面，如果他們是第一個的話，我們Hospice要翻譯作「聖若瑟」？或翻譯作「心蓮」？這就很奇怪哦，「安寧」還是翻譯得不錯。

　　有幾個基金會很積極在推動這個工作。一個是基督教的安寧照顧基金會，一個是天主教的康泰醫療教育基金會，還有一個是佛教的蓮花基金會。這三個基金會，合作在做這個工作，我常常說臺灣的安寧緩和醫療工作是三教九流，大家彼此提攜，彼此指導，還有彼此競爭，希望越做越好。

　　有幾個社團法人，在參與推動這個工作，包括臺灣安寧照顧協會、漸凍人協會、臺灣安寧緩和醫學學會、臺灣安寧緩和護理學會，還有一個臺灣臨床佛學研究協會，第一、二個跟最後一個，只要你有興趣都可以參加。其他的有一些，醫學會跟護理學會，是要醫師或護理師才可以參加，如果你是，也歡迎參加。

　　政府其實也加入民間的推動，我們政府，在開始就將安寧居家照顧，放到健保給付。然後又把安寧住院的照顧，也加到健保給付。開始是只對癌症末期的病人，提供健保安寧照顧的給付，後來加上了所謂的八大非癌末期的安寧療護疾病。

　　還有一個很重要的是，我們在2000年的時候，通過了<安寧緩和醫療條例>，這是世界第一個，把安寧緩和放在法律裡面。這個條例給我們一個很重要的觀念：就是你有權力決定要不要CPR？要不要DNR？不過這個法律開始訂的是：同意不插管CPR。萬一插進去沒效，拖在那裡，怎麼辦？要不要，可不可以拔管？第一次2000年的時候，立法院不同意拔管。第二次是2002年的時候，第一次修法，同意拔管，但是只同意病人自己簽的，醫院可以拔管，自己沒簽的，家屬簽的，不可以拔管，因為立法委員怕「久病無孝子」，這些子女跟醫生串通好，把老爸老媽作掉。就是不同意拔管，除非你自己事先有簽意願書。在2010年的時候，終於立法委員也同意如果家屬簽了同意書，也可以拔管。前面是同意一個家屬簽的，可以不插管。但是，沒有同意家屬一個人簽，可以拔管。因為有立法委員在杯葛，衛生署妥協，立了一個很奇怪的法。要四代同堂一起簽，包括配偶、成年子女、成年孫子女、還有父母，你這個四代，如果，有三十個人，有兩個人在美國，三個在英國，一個在日本，你看怎麼簽？好了，你都簽完了，還要醫院，有一個醫學倫理委員會同意才可以拔管。所以辦不到，很多病人根本等不到那時候就氣死了。所以去年年底，我們終於在世界末日2012的那一年年底，通過了今年公佈的這個最後一個版本的修法。終於同意萬一插管無效，病人持續昏迷不能自行呼吸，可有一位家屬代表，簽署不施行維生醫療，即可拔管。剛才黃泳師兄告訴我，2010年那一次的修法日，是雪公的誕辰，一個重要的紀念日。

　　那安寧緩和醫療要做什麼？它的原則就是希望提供一個沒有痛苦的死亡，我們承認死亡是醫療過程的一部分，是要終止痛苦的折磨，最後順其自然的過程，也就是看他疾病的過程，該走到那樣子的時候，讓他走，不刻意把它縮短，也不刻意把它延長，這是安寧緩和醫療希望做到的。如果刻意把它縮短，用醫療的動作把它縮短，那個是安樂死。我們希望不必要做安樂死，就可以在他該走的時候，放手讓他走，不要再用手段去延長他的生命。

    各位大概不知道我們當年2000年那個法送進立法院的時候，立法院還有一個法，是安樂死的法案。立法院就把這兩個法案綁在一起做審查，那這樣子的話，我們知道安樂死，沒那麼快通過，那麼如果這兩個方案綁在一起，講、講、講、講不完的時候，就擱置，立法院就是這樣子，就擱置，就算了，所以我們永遠過不了。還好，這也是一個機緣，被我發現那位提安樂死法案的立法委員，他有一個小學老師，是我的表哥，所以我打電話給表哥，說：「拜託！老大，請幫我跟你那個學生溝通。」所以他就打電話給那個學生溝通，結果我們到立法院去拜會他的時候，這位立法委員也很可愛，他握著我的手說：「我很忙，沒有時間跟你討論。老師有交代，就按照你的去做。不用解釋，照你的去做就好。」最後，他把他的案撤掉。所以我們只有一個案，雖然不是很順利，總算能夠通過。

　　索甲仁波切曾經寫一本很好的書，叫做<西藏生死書>，這是很值得大家去看的好書。這本書裡面他說：「他希望讓全世界的醫師，能夠非常認真地，允許臨終者在寧靜和安詳中去世，要呼籲醫界人士，以他們的善意，設法讓非常艱苦的死亡過程，盡可能變得放鬆、沒有痛苦與安詳。」仁波切說：「安詳地去世，確實是一項重要的人權。…所有宗教傳統都告訴我們，臨終者的精神，未來和福祉，大大地倚賴這種權利。」就是有沒有辦法安詳的去世。我曾經寫用英文寫一篇文章投稿，文章裡面我就根據仁波切說的寫說，「所有宗教都希望安詳地去逝」，結果那個雜誌的編輯委員給我退回來，不讓我登，他質疑說真的所有宗教都這樣嗎?？後來我想，不曉得是不是真的，看到有些宗教是，只要是為了上帝，可以跟人家拼命，可以殺人的，好像也有，是嗎？所以我只好改一改說：「大部分的宗教都希望安詳地去世」，最後他讓我刊登。仁波切又說：「沒有哪一種布施會大過協助一個人安詳地往生。」我想大概是因為協助一個人安詳往生，就等於「協助一個人成佛」。因為如果他死得很痛苦的時候，據說下地獄的機會，遠比到西方極樂世界的機會大。所以如果我們協助他安詳往生，他就很可能蒙佛接引到極樂世界，到了極樂世界，他就可能成佛，對不對？所以這個是最大的布施。

　　曾經在花蓮慈濟醫院，跟花蓮署立醫院，創設安寧病房的一位醫師，叫做許禮安醫師，現在他在高雄，他很有意思地把淨土發願文裡面的一段文字，跟安寧緩和醫療對照，說很像，各位在座，如果有佛教徒的，你大概都會念過淨土發願文，淨土發願文裡面有一段文字說：「若臨命終，自知時至，身無病苦，心不貪戀，意不顛倒，如入禪定。」其實跟安寧緩和醫療的內容是一樣的，因為你是癌症末期，醫生告訴你病情，你就知道說，我是「若臨命終」了，對不對？那能夠透過安寧緩和醫療，把痛苦的症狀控制，把精神給他支持，給他靈性照顧，讓他也能夠像宗教得到平和一樣，很安詳地走。所以古人很有智慧，在淨土發願文裡面，就已經寫出來，安寧照顧的精神。

　　佛教跟安寧緩和醫療，怎麼樣能夠融合在一起？佛教界認為，生活就是修行，生病就是修行，所以我們期待經過宗教的介入，可以使臨終的病人走得更安詳，更寧適。希望那個最後的階段，由於宗教的介入，讓這個病人走的時候，能夠憶佛念佛，據說最後必定見佛。黃泳師兄常常教我這樣子，希望這個人可以在佛號聲中，蒙佛接引往生極樂淨土。

　　宗教師，在安寧療護扮演什麼樣的角色？宗教師在這一塊工作領域上，他是一個傾聽者，他也是一個陪伴者，他是病人跟家屬信仰的請益對象，也是病人跟家屬提升靈性的引導者，同時是很多喪葬問題的諮詢者，還有家屬悲傷的撫慰與輔導者，還有是安寧團隊的支持者。安寧團隊的工作人員，每天面對快死或死掉的人，作久了之後，也有很多問題，所以這些問題有時候宗教師也可以提供協助。

　　蓮花基金會跟台大醫院緩和醫療病房合作來做臨床宗教師的培訓。我們期待培訓很多的法師，能夠投入到醫院的安寧病房，來協助靈性照顧的這部分，這個工作是西方基督宗教裡面所謂的醫療傳道。我們佛教是不是也可以做醫療傳道？也可以做醫療弘法的工作？

　　我們一定要不計病人痛苦的代價而奮戰到底嗎？想一想，我們一定要用CPR急救，來給病人送終嗎？其實，有很多的病人，是不應該再給他CPR，應該考慮不要CPR，像癌症末期的病人，像很多器官衰竭的末期病人，或者是一個重要器官衰竭，不管是肝臟、心臟、肺臟、腎臟，或者是腦衰竭，或者是愛滋病人到呼吸衰竭的時候，運動神經元疾病病人到呼吸衰竭的時候，這些人，CPR，或者是急救，救不回生命，只有拖延時間增加痛苦，所以這些人其實是不應該，也不值得做CPR。所以中央健保局就列出八大疾病，就是重要器官衰竭的病人，可以接受安寧照護，健保也願意給付照顧的費用。

　　柯文哲醫師，大家認識他嗎？他很有名哦，曾經搶救台中市胡市長夫人成功，他是我的一個好學生。他提供一個資料：一個人，如果有三個器官以上衰竭的話，他在三天內，會死亡的機率是99%，大概一個禮拜，就差不多了，可以全部走了。不幸的是，儘管有多重器官的衰竭，醫生都有一套，來把你拖在那裡的方法，他不是把你救回來，而是把你拖在那裡。柯文哲說，他在台大醫院的加護病房，如果不讓你死，你還不得好死，信不信？你越有錢，越有勢，越有權力，你越不得好死。

　　這是醫生幹的好事，所以我們是怎麼對付病人？我們是任何一個病人，只要送進來醫院，前面有提到家屬告醫生，所以老師教我們要插管，急救，送加護病房，然後從加護病房送太平間。真的需要來這一套嗎？這個應該改。但是要改觀念，沒那麼容易。所以你想一想，你要這張圖左邊的那個加護病房？還是要右邊的這個，很安詳地走？你希望在加護病房裡面走？還是希望家屬陪伴在你的身邊，握著你的手，恭送你到西方極樂世界？或者到天堂去？各位，左邊加護病房裡面，你看到那個病人沒有？看不到啊，我只看到很多機器，床上躺著一個病人你看不見，都是機器圍繞。所以我的另外一個學生，黃勝堅醫師，他說：「我們一定要用機器，而不能用愛心，來陪伴病人的臨終嗎？」你要選擇哪一個？想好哦，你要選擇左邊的那個插管，那一個管子是硬的哦，從嘴巴一直插到氣管裡面，我告訴你，保證你是很不舒服。你要那個右邊的走法？選擇很安詳的走？我要DNR。

　　所以我們要選擇什麼？我們要選擇無效的醫療？還是選擇安寧緩和醫療？什麼是無效的醫療？醫生常常問家屬：「是不是同意我採取一切可以做的搶救措施，搶救到底？」醫生說「拚看看」，家屬也說「拚看看」。其實家屬是希望想要有效的醫療，但是醫生說的是所有的醫療，是包括一堆無效的醫療。那如果你說要「拚看看」，他一定陪著你「拚看看」，免得你告他；醫院聽說還可以賺不少錢，對不對？所以我們要去接受他那樣子的「拚看看」嗎？拼命搶救到底，給他過度的醫療，使得在奄奄一息的病人身上，給他插管，給他裝呼吸器，給他裝葉克膜。這一些，其實在那個時候是沒有意義的。安寧緩和醫療推動了以後，有不少的研究，已經證明，在安寧緩和醫療病房的病人，比較加護病房的病人活得品質更好，更有意義，更安詳，而且活得更長久。你不要以為安寧病房，不給人家積極的「拚看看」，其實他活得更好更久。你要選擇哪一個？為了達到最後可以不要CPR，就是DNR，就必須要立法來保障，讓醫生可以不做CPR，讓病人可以有權利選擇DNR。

　　1976年，美國加州就通過一個法案叫做Natural Death Act(自然死法案)，讓他們的國民可以決定，先立好「生預囑」，說我最後走的時候要DNR？還是CPR？我們的安寧團隊，希望推這個立法。但是立法院裡面推一個叫做自然死法案，可以嗎？在美國可以，在我們這個國家不行。請問醫院有沒有四樓？很多沒有！縱使有四樓，病房沒有四號的病房，沒有四號的病床。我們這個國民就是連「四」都不敢講，怎麼還能講「死」！法律上寫一個自然死法案，不通！所以在衛生署就想出一個，叫做安寧醫療條例，最後送到立法院的時候，我們跟立法委員溝通，立法委員就問你怎麼一下子說「安寧」，一下子說「緩和」。就跟他解釋，現在國際的傾向，是兩個加在一起，所以中文叫做安寧緩和醫療，於是，立法委員就一腳踢進去，叫<安寧緩和醫療條例>，在2000年通過。以後很艱辛地經過十多年，三次的修法。我們終於修成今天這麼一個比較容易執行的法案。

　　安寧緩和醫療的名詞定義：「安寧緩和醫療，是指為減輕或免除，末期病人的生理、心理以及靈性痛苦，施予緩解性、支持性的醫療照護，以增進其生活品質。」

　　什麼叫末期病人？末期病人是「指罹患嚴重傷病，經醫師診斷，認為不可治癒，且有醫學上的證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。」有人問說，那近期是多久？法沒訂，法認為是醫生的事。醫界一般認定六個月，其實長一點也沒關係。就是說不管你怎麼做，以現代的醫療科技，你怎麼弄，他就是越來越不好，好不了，大概在六個月之內會死亡。所以你去看病，問很多醫生說可以活多久？他就會跟你講六個月。有時候其實是三個月就走了，有些還可以活久一點，大體上是這樣子，反正是治不好了。

　　心肺復甦術，剛才已經講過的，「是指對臨終或無生命徵象的病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救、藥物注射、心臟電擊，心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。」簡單地講，就是各種急救的措施，第一線的第一步就是插管這個動作。你要不要插管的意思就是你要不要CPR？不要CPR就是我不要插管，我不要電擊。

　　這一次修法加了幾樣新名詞，一個是「維生醫療」，維生醫療就是「指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長他瀕死過程的醫療措施。」也就是前面CPR時插進去的管子，接上去的呼吸器，或者是接上去的葉克膜，這一些，拖在那裡，好不了也死不了，那一些就叫做無效的醫療，無效的維生醫療。

　　另一個是「維生醫療抉擇」，是指「末期病人對心肺復甦術(插管)，或維生醫療(拔管)施行之選擇。」所以你如果選擇不要這些無效的維生醫療的話，意思就是說我要拔管，最簡單講就是，我要拔管，對不對？所以一個是不插管，一個是要拔管。「意願人」，就是指立意願書，選擇安寧緩和醫療，或做維生醫療抉擇的病人本人。

　　其實安寧緩和醫療不用立法選擇，本來就可以做，因為是一般醫療行為的一種。有沒有立法說：可不可以接受內科？還是可不可以接受外科醫療？沒有！安寧緩和醫療也不用立法，說你希望住那種病房就可以了。但是要插管，要拔管，這個就要立法。這個就是維生抉擇。寫那個意願書的人叫做意願人。所以，DNR好像就是不插管。其實廣義地說：DNR就是指：第一是末期病人，第二要拒絕心肺復甦術，拒絕CPR，不插管急救，第三要撤除維生醫療，就是撤除呼吸器等，插進去沒有效果的要拔管。

　　安寧緩和醫療條例裡面，說末期病人可以立意願書，選擇安寧緩和醫療，或作維生醫療抉擇。就是你可以選擇要插，還是要拔。這個意願書裡面要有意願人的姓名、國民身分證統一編號，以及居住所，還有意願人接受安寧緩和醫療，或維生醫療抉擇的意願及其內容，就是你選擇要插管，或者是要拔管，這些要勾清楚，最好都勾選。還有立意願書的日期。還要有兩個見證人。這兩個見證人，不是見證說你要做什麼？見證人是見證是簽署人自己的意願要寫這個意願書，這很重要，要兩個見證人。另外條例也說，20歲以上的人，具有完全行為能力的也可以立這個意願書。所以不是等你要走了才立；有些人擔心說，現在簽的話，就表示要走了。不會的，我在好多年前簽了，現在也還在，怕什麼？不用怕，可以簽，簽了以後，你還是一樣健在。如果你該走的時候，不簽也會走，所以要早一點簽。前面的意願書如果你當時不想簽，你也可以選一位，委任某某人在你無法表達意願時，由這位代理人代為簽署。譬如說我委任紀老師，說如果哪一天我躺下去，我不會講話的時候，她幫我簽DNR，我要跟她交待清楚。但是你要立這個委任書，說她是我的醫療委任代理人。

　　如果你簽了，過一段時間，你想撤回，說不行，我還要「拼看看」。你還是可以寫一張書面說：「我要撤回那個意願書」。所以不是說你寫了就賣身，要不回來。重要的是不實行心肺復甦術，或者是不施行維生醫療，就是我選擇不插管，我要拔管，這個有很嚴格的規定，不要擔心。怕說我簽了之後，萬一病倒被送到醫院急診，醫生一看，說他要DNR，就不要救；不會的。因為前面有規定很嚴格的條件，要有兩個醫師，來診斷他是末期病人。他是末期病人，而不是車禍撞進來的，或者是心臟病突然發作，或溺水，這些都不是末期病人，都一定要急救到底。第二要有意願人簽的意願書。如果意願人還沒成年的話，要有法定代理人來幫忙簽。

　　末期病人如果自己沒有簽這個意願書的話，在無法表達意願時，可以由最近親屬，來出具同意書，法律就是同意由一個親屬代表來給你簽。就是親屬開會推一位代表來簽就可以了，或者只要一個親屬出來簽就可以了。如果沒有親屬，怎麼辦？自己也沒簽，又沒有親屬簽，這時候法律規範醫生要決定。醫生應該照會安寧團隊來共同評估，決定什麼是病人的最大利益，決定不插管或決定要拔管。並寫下「不插管或要拔管」的醫囑，據以執行。

　　病人符合前面的規定，就是有你自己簽的意願書，或者是家屬簽的同意書，或者是醫生做最後決定的醫囑。如插進去沒有效果，那可以拔管。那插進去有沒有效，很快就知道。有效的，很快就好起來嘛，對不對？插進去，如果一直昏迷，又不會自己呼吸，拖一兩天之後，你就可以知道這不行了。這個時候其實可以拔管，只要有符合這些規定，就可以拔管，撤除這些維生醫療。

　　那麼親屬有很多，可以一個人代表。如果親屬太多，意見不一致怎麼辦？法律是根據民法。民法規定處理財產權利的親屬大小，照這個順序，就是配偶最大，再來是成人子女，孫子女，父母，兄弟姐妹，祖父母。但是，各位想想看，在我們這個社會。那個配偶一定是最大嗎？尤其是年輕的媳婦。你是配偶，依法你是最大，但是在你家裡，你最大嗎？我們曾經碰過這樣的例子：先生因為不忍看太太受苦，所以最後先生簽了DNR同意書。在告別式的時候，有人就罵那個先生：你是急著要去再娶別人嗎？要醫生不必去搶救她，讓你太太早一點死。相反的，也有太太因為不忍讓先生受苦，也簽了同意書。在告別式的時候，一個小叔跑出來說：妳是急著改嫁嗎？不讓醫生好好地搶救，就讓他走。所以為了減少你家屬的困擾，自己簽，自己簽的最大。趁健康的時候做好決定，現在就簽好意願書。免得家屬七嘴八舌，沒人敢出面簽，最後臨終時讓你承受插管急救長期呼吸器的折磨！

　　簽好的這個意願書，可以寄給健保署，做健保卡的註記。因為我們覺得每一個人都要把意願書帶在口袋裡面，跑到哪家醫院，都要把意願書拿出來，這不是很奇怪很不方便嗎？所以簽署的意願註記在健保卡裡面就很方便。你如果在醫院簽，就交給醫院，由醫院幫你處理，他會幫你送到健保署，登錄到健保卡。如果你是在外面的話，你可以把它寄到衛生福利部，也可以寄給臺灣安寧照顧協會，衛福部委託這個協會來辦，幫你做健保卡註記。送出去，大概兩三個禮拜，你上電腦，或叫你孩子幫你上電腦，到衛福部的網站，利用健保卡或自然人憑證，可以看你的健保卡註記有沒有成功。那個我試過，我的電腦好像不太合作，他要我裝很多東西，我很懶得裝，所以看不見。看不見沒有關係，拿到醫院去，或者拿到開業的診所去，他們的讀卡機，電腦有連線到健保署的系統，也可以看到有沒有註記成功。你要看一看，要不然，你註記的資訊存在健保署的大電腦，別人不知道你的健保IC卡上面有沒有。所以你把它下載下來，記載在你的健保卡裡面，你以後走到哪一家醫院，只要把健保卡插進去，就可以看得見。不必再連線到健保署或衛福部。

　　昏迷的病人，如果已經裝上了呼吸器，怎麼辦？這時候，如果你自己簽了DNR意願書；或者在健保卡裡面有註記，人家看得見；或者意願書，醫生看到了；或者是有家屬簽同意書，可以拔管。如果是沒有家屬的話，醫生做決定，認為可以拔管，也可以拔管。但是就要祈禱有好心的家屬或醫師，願意負責幫你做決定！

　　這個是不施行心肺復甦術的同意書，這個是DNR的意願書，我們自己要簽的。各位上面你可以看到你要選擇的打勾，第一格是我要安寧緩和醫療，第二格我選擇不接受心肺復甦術，第三格我選擇不施行維生醫療。最後一格，我同意把這個資訊登錄在我的健保卡裡面。我的建議是要勾的話，就四個都勾，你只勾一個、兩個不太好。尤其是你只勾第一個，下面第二個跟第三個不勾的話，那麼醫生就很麻煩，因為依據安寧緩和的精神，應該要不插管，或者是無效的時候要拔管。但是你沒勾啊，那麼醫生到底要不要插管？醫生會很困擾。還有，有些人很熱心，要器官捐贈。你要器官捐贈的話，拜託不要兩個都登錄。你兩個都簽了，都送到健保署登記，既要器官捐贈，又要DNR，那醫生怎麼辦？醫生不曉得要怎麼辦，只好他自己插管，自己昏倒了。因為你要器官捐贈，他一定要插管，保護個器官才有用。你要DNR，不能插管，兩個都要，醫師不知道該怎麼辦？因此我的建議是，如果你有心要做器官捐贈，簽DNR的這一張登錄，器官捐贈用書面寫，寫說我心臟停了、呼吸停了以後，就是我死了以後，剩下可用的器官，再做捐贈。你還有一些器官可以捐，心臟來不及了，但是你的腎臟還可以，你的眼角膜還可以，皮膚也還可以，骨頭也還可以捐。這個時候人已經走了，就可以捐了，所以不要兩張一起登錄。

　　這個是比較長的意願書，下面有醫療委任代理人，自己沒簽的話，由委任代理人簽。或者是由法定代理人，小孩子的話，由法定代理人代表簽這裏。同意書裡面，現在有兩種：一個是不實行心肺復甦術同意書。這個家屬要簽說：我這個親戚現在已經不行了，所以根據法律的規定，我選擇不施行心肺復甦術。另外這一張，不施行維生醫療的同意書，你要簽說：我的親人不施行維生醫療。

　　最好早一點簽，那麼誰該早點簽？我說，很多宗教師，比如說天主教的神父、修女或佛教的法師。我去年在齋僧大會的時候，有一千多位法師參加，大會在淨耀法師的建議下，同意給我十分鐘時間宣導，我說你們趕快簽，為什麼？萬一法師，活到九十歲的時候，你身邊可能沒有親人，親人都走光了，身邊只有侍者，那些侍者沒有人有權利幫你簽，你如果自己又沒簽，那你不是很倒楣嗎？你如果又碰到那個醫院醫生不那麼熱心幫你決定，那他就先插管再說。所以早一點先簽。第二個是孤獨老人，尤其是各位安養機構裡面的那些老人，拜託叫他們趕快簽，如果他還清醒，指導他們簽。如果他已經不清醒了，請家屬簽同意書，那個時候，就要帶在他身邊，隨時到哪家醫院就可以拿出來。還有請一般健康的人簽，理由我剛剛已經講了。

　　那麼簽了以後就註記到健保卡，病人到醫院的時候，希望醫院要有人看健保卡，知道病人要DNR。醫生要評估，是不是符合這個條件，是的話就協助病人安詳地走。所以，我們也努力在推廣，希望醫院在住院須知裡面要寫，「根據安寧緩和醫療條例，人人有權利預立選擇安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書。」這個是有要求，醫院好像也有把它寫進去，但是大部分的醫院，好像沒有跟病人講，因為很少人會好好讀住院須知，所以大部分的人不知道這個權利。

　　我們都希望壽終正寢，所以，如果你已經簽了DNR，而你的親屬病人實在已經不行了，最好留在家裡，所以，我們蓮社董事長、法務主任黃泳師兄、蓮社的蓮友，很多是希望臨終在家裡，不要送到醫院去。最好是讓病人在家裡，讓病人真正壽終正寢，在家人的陪伴下，在佛號聲中安詳往生，蒙佛接引。

　　但是為什麼很多人簽都簽了，臨終又送到醫院來呢？有很多的理由要送到醫院。有些是家屬不捨，捨不得病人這樣子走，所以送到醫院，讓醫生來搶救搶救。有些是怕有人指責你不孝，或者你不愛。怎麼可以不給醫生「拚看看」就讓他走？有些是不知道病人現在的狀況，是不是已經到了急救無效的程度？所以送到醫院，讓醫生幫忙判斷。醫生如果判斷說：這個時候還可以搶救，就救。如果覺得這個時候是時間到了，醫生告訴家屬，他已經簽DNR了，不要再插管。有些據說是住公寓，公寓不方便處理後事，送到醫院，後面還有一個太平間可以處理。還有一種是說，在家裡怕拿不到死亡診斷書。其實這個時候，你跟鄰近的家庭醫師，常常給他看病，最後拜託他簽死亡診斷書，就很容易。或者是你參加安寧緩和醫療，居家照顧，那個居家的護理師，會到家裡來幫你看，也一樣可以開死亡診斷書。

　　我們什麼時候要跟病人討論臨終的課題？年紀大了，病很重的，你好意思跟你老爸講，說：「老爸你要不要簽？」對不對？你若這麼一講的話，不就表示「我是要死了？」所以沒有人在那個時候敢講，沒有人在年紀大的時候敢講，所以早一點，早點講，健康的時候簽好，最簡單。簽了以後，就把意願書交給醫院或寄到安寧照顧協會，他們會幫你登錄在健保卡上面。臺灣的健保卡登錄DNR的意願，第一張健保卡據說是我的健保卡。所以不要怕，登錄了以後，一樣還可以活好幾年。兩三個禮拜以後，你就可以到醫院去下載，看有沒有登錄成功。

　　這個是我跟醫界講的，不管你是做CPR或DNR，醫生都可能會挨告。以前是有不給CPR挨告的，現在是有給CPR挨告的。這張報紙報導，一位將近百歲的老婦人，被插管急救無效，多折磨了幾個月才過世，她的七十歲兒子告醫生，告到後來，還不甘願，跑到急診室來刺傷醫生。醫生真難做啊。

　　醫生是不是要搶救病人？應該看看病人的病，是不是末期病人？是不是這時候的CPR，只是增加病人的痛苦？沒有辦法挽回生命？是不是有DNR的意願書或同意書？然後，如果有了，病人家屬的意見不一樣的時候，想辦法說服家屬，依病人的最大利益來做抉擇。很重要的是，對病人的愛心，以及對病人最大利益的考量，是我們的處事原則。

　　家屬不要認為說，你們沒有給親人CPR就是不孝、不愛。應該要認為大孝或大愛，並不是不計親人痛苦，搶救到底，而是親切地陪伴末期病人，協助他坦然接受疾病，減少他身、心、靈的痛苦，協助他放下萬緣、安詳往生。醫生也不要認為：病人死在你的手上，是你醫療的失敗。其實人生終須一死，絕症病人(即末期病人)的死亡，並不是醫療的失敗，沒能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。

　　DNR不是放棄，它是積極的，有希望，拼救命；沒希望，就拚尊嚴，病人沒有痛苦，善終。它是根據醫療照顧需求積極介入。我們會盡力來照顧病人。醫生應該有主動做DNR的勇氣。為什麼醫生會習慣上的先插管再說？因為我們努力告醫生，所以醫生就很努力給我們插管。所以拜託大家少告一點，要不然醫生就先插管再說。對不對？插管你告不到我。其實現在病人有簽的話，你可以跟醫生講：「你亂插，我也可以告你。」法是這樣，違反這個法的規範，也可以罰他。所以你這樣跟他講，他就會考慮考慮，他的病真的是不行，就不要再插管。同時法律也期許醫療人員，當病人不清醒的時候，如果沒有家屬，醫療人員應該照會安寧團隊，共同來評估，如果這時候不插管，或這時候拔管，是對病人最好，就這樣做。

　　醫院要努力推廣安寧善終的理念，要做教育。教育是很重要的，我們紀老師在教育界推動生命教育，這個教育推動是最重要的，而且是最有效的。

　　我們希望急診室的檢傷分類人員，可以很快地看病人DNR的內容，然後告訴急診的醫生，讓他評估病人該插管，不該插管。如果病人不該插管，而病人有簽署DNR意願書或健保卡的註記，那就不要再插。他沒有簽署，要說服家屬簽署DNR同意書。

　　這個是恩主公醫院電腦病歷上第一頁所呈現出來的，下面紅色那個是健保卡有註記的。如果健保卡註記，就呈現出來DNR了。上邊綠色的框框，是病人沒有健保卡註記，但是病人給了意願書，或家屬交了的同意書，在中間呈現出來。如果你去的那家醫院，不會那樣很完整地呈現，我的建議是跟醫院講，我明天換別家醫院看病，不來你這裡看。醫院也要在紙本病歷上寫出來，這個病人要DNR的意願。今年第三次修法後，這些意願要明確寫出「不施行心肺復甦術」及/或「不施行維生醫療」。

　　急診的醫生怎麼做很重要。有一位老先生，癌症末期，已經是簽了DNR的意願書，不幸最後送到急診來，急診的醫生就跟他女兒講：「你老爸這個情況，不行了，要插管，救不救？不救就會死，救不救？插不插？你決定！」你想想看，你跟在後面，你是他女兒，你明知道老爸簽了，還是你叫他簽的。但是醫生跟你講要不要插，不插就會死掉。這個女兒一下子反應不過來，只好同意插管，就插上去了。後來，讓老爸多受苦了兩個禮拜，就感到很後悔與自責。所以醫生應像各位一樣多研習，而我們也要多教我們的醫生。我是希望醫生告訴病人的家屬說：「病人現在的狀況，如果不插管急救，大概很快就不行了，如果插管急救，因為它後面的末期疾病，插管也救不活他的命，只有拖他一段時間，讓他多受苦；，而他已經簽了DNR了，就不要再插管急救。」可在急診室一個安靜的角落，或在病房裡面(不要再送進加護病房)，協助病人在家屬陪伴下安詳往生。醫生其實可以再加一句：『如果病人是我的父親，我的母親，我的祖母，我會選擇不插管。』其實家屬也可以這樣問：『如果這是你的祖母，那你插不插管呢？』醫生會告訴你：『如果是我的祖母，我會選擇不插管的。』那你就跟他做這個決定，對不對？所以不要忘了學這一招。問那個醫生：「如果是你自己，或者是你的親人，你插不插管？」「我不插管。」醫生說我插，你問他為什麼？他告訴你，可能還有希望，好，那就大家「拚看看」。如果說是真的沒希望，那他說不插，就不要插管了。我們其實應該以同理心來考慮病人的最大利益，醫生也要考量病人的最大利益，家屬也要考慮病人的最大利益，而不要只為了說我要盡最大的孝心，或者是等你把那一百萬給我，先插了再說。

　　現在全臺灣的安寧病房大概有五十家醫院，總床數一共711床。安寧緩和醫療工作其實還有幾個縣市還沒有。我們的DNR註記現在有二十萬人以上，註記在IC卡。全臺灣在2009年統計資料，每年有十四多萬人死掉。我們只有二十萬人簽，所以還不夠，我們還要繼續推動。雖然我們自己認為推的還不夠，不過在新加坡的一個連氏基金會對於全球死亡品質做評比，把臺灣列為全球排名第十四位，亞洲排名第一。也不錯了，雖然我們自己不滿意，人家評估說我們做得還不錯。我們希望用安寧緩和醫療來維護善終，希望能夠濟生度死、逝者安祥、生死無憾。善生善終，生得有意義，走得很灑脫。讓病人有機會「四道」：道愛、道歉、道謝、道別。愛要及時說出口，愛要讓我好好走。

　　有一個病人寫信給醫生說：「上帝已經在向我招手，醫師啊，你為何要拖延我的旅程。」阿彌陀佛已經要來接引我了，醫生大人，你就讓我好好地走吧。我們希望生老病死的過程當中，活：活得充實而精彩，老：老得成熟而睿智，病：病得深思而豁達，死：死得瀟灑而無憾。

　　以下是一些閱讀的資料各位可以參考，左邊的這本《學醫與學佛》，右邊的這本：《安寧舵手》，順便推銷推銷。蓮花基金會或周大觀基金會都可以買到這本紙本的書，或者上電腦網站，也可以用電腦看到這本書。這一本是很紅的一本書：《念珠與聽診器》，是我們的宗教師，幾年的經驗寫下來的。這是安寧照顧協會的一些資訊，以及蓮花基金會的資訊，這是法鼓山去年給我們的獎項：2012年關懷生命個人慈悲獎。這些網站可以參考看一看，並不是說誰多偉大，而是要各位看，這裡面有很多法師在病房裡面晃來晃去，這是從前沒有的。現在有眾多法師深入病房，協助照顧病人，請護持蓮花基金會(http://www.lotus.org.tw )推動的臨床宗教師培訓志業。最後祝福大家：心無罣礙，無有恐怖，遠離顛倒夢想，究竟涅槃，阿彌陀佛。[還原摘要請點首頁↓>>
(2014年2月26日小修正)