*預立選擇安寧緩和醫療意願書

預立選擇安寧緩和醫療意願書
本人 __________ 瞭解醫療有所極限，若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證，健保卡內，選擇接受安寧緩和醫療，於臨終、瀕死或無生命徵象時，願接受緩解性、支持性之醫療照護及不接受施行心肺復甦術。

簽 署 人：[簽名]
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 ___ 年 ____月 ___ 日

在場見證人一[簽名]
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 ____年 ____月 ___ 日

在場見證人二[簽名]
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 ____年 ___ 月 ____日
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.第一聯(正本)：本聯由意願書簽立人簽妥後請逕寄[台灣安寧照顧協會收件彙會整，以傳真或電子郵件寄送者均屬無效。
收件地址 台灣安寧照顧協會 25160新北市淡水區民生路45號，
電話02-28081585 網址 www.tho.org.tw
本意願書系依衛生署99年8月12日公告內文參考印刷