明天還會有急診室嗎?

急診室的春天
陳榮基
四十多年前，當我還是住院醫師時，如果急診室接到車禍頭部外傷的病人，症狀顯示可能有硬腦膜內外出血，縱使沒有神經外科的醫院，一般外科醫師都可以鑽開頭顱引流積血，救活病人。現在同樣的病人到了急診室，首先要做CT確認顱內血腫的存在，找來神經外科醫師，確定術後有加護病房可以住院，才會開刀救治病人。否則選擇轉院治療，而病人就可能因為長途轉院而耽誤了搶救的契機。邱小妹的被從台北市轉到台中縣梧棲，就是這種醫師及醫院因怕醫療糾紛纏身，使出「轉院絕招」的不幸後果。
醫院評鑑要求(評鑑項目2.4.1)：急診人力配置，「每天24小時至少有1名專科醫師或資深住院醫師值班。」再加上配置一名有資格的護理人員及行政人員，且都要每天三班有人輪值。偏遠地區的小醫院(小的地區醫院)，因為病人數很少(健保給付又低)，根本無力支撐符合標準的急診室設施，只好不設急診服務了。鄉下人急診只好遠道跋涉到都會區的大醫院，區域醫院或醫學中心了。
相反的，醫學中心常常急診室爆滿，經常有一百床的等候住院的病人躺在觀察床上，無法消化。使急診室嘈雜擁擠，不好處理，當然就可能無法妥善的照顧每一個病人。更弔詭的是，在醫護人員忙得團團轉的急診室中，居然還有一堆病人坐在候診椅上，等候叫號應診。這些候診的病人，看起來很像一般門診病人，似乎沒有到急診湊熱鬧的必要，但是醫院說：「我們不能拒絕來診病人！」只好給病人一個號碼牌，等候急診醫師慢慢消化病人了。
以上的困擾，很多人都說無解！首先必須合理的減少醫療糾紛的壓力，讓醫師可以充分發揮救人第一的天職，而不是凡事先考慮如何避免挨告，處處以「防衛性醫療」優先。其次，為了解決偏遠地區沒有急診服務的問題，可否適當的減少評鑑標準的要求，譬如，鄉下小醫院的人力配置，只要求醫院應有全院性值班主治醫師，必要時可以應召到急診室診治病人，而不必「每天24小時至少有1名專科醫師或資深住院醫師值班。」(目前這種小醫院根本沒有住院醫師。)
相反的，對於動不動就到醫學中心急診的病人，可以根據檢傷分類的等級的不同，收取不同的部分負擔，譬如檢傷分類5級的病人(可以去門診的病人)，部分負擔的自負額可增加到2000元。以嚇阻輕症急診，減少急診室的壓力，騰出更多精力照顧好重症病人。至於如何解決上百床的候床病人，恐怕只有提升附近的區域醫院的醫療照護品質了。衛生署似可輔導醫學中心幫忙附近的區域醫院甚或地區醫院，以建教合作的方式，逐漸提升後者的品質，讓病人可以放心的直接到區域醫院急診，或放心的被轉到區域醫院住院。
(本文原載於健康世界雜誌2011年7月)


台灣還可能培育有愛心的好醫生嗎？
賴其萬
最近一個星期六上午我到中山醫學大學參加「疾病、誤解與社會偏見」的最後一堂課。這門課是希望讓醫學生認識一些在台灣社會遭受誤解與歧視的疾病，並透過與這種病人的接觸，了解他們與家人的感受，從而激發學生對病人的同情與關懷。楊仁宏院長更別出心裁地邀請台大戲劇系朱靜美教授加入教學，而在期末由學生分組演出自編、自導、自演的短劇。想不到，這些踏入醫學不到一年的學生，居然演活了罹患癲癇、愛滋病、漢生病的病人與家屬的感受，讓我感動不已。當天下午，我有幸旁聽趙可式教授、黃曉峰醫師兩位安寧照護推手與該校五年級醫學生談「醫病溝通」。當這兩位老師問同學，為什麼需要與病人與家屬溝通時，居然有一位同學回答說，「要解釋清楚，才不會被告。」早上一年級「學弟」的感性表現與下午五年級「學長」的冷漠回應，是多麼強烈的對比。
一星期後的週末，我在台大醫學院參加了教育部顧問室四年來推動醫學人文教學的成果發表會，看著滿堂的醫學院老師犧牲多少週末，參加教學工作坊、課程講習，為醫學生設計了多少精采的人文課程，編撰了多少醫學人文的教材以及設計了內容豐富的救災、服務學習，當天與會的師生都因為這些團隊的互動與付出而深受感動。
然而當我走出醫學院的象牙塔，我看到的卻是社會大眾與日俱增的仇醫心態，迫使有些醫師因應病人不合理的態度，開始以「保護自己為先」的方式對待病人，而這種「身教」對學生的影響，也難怪高理想性的「愛心」會不知不覺地蛻變為「才不會被告」的自我防衛。
我衷心地希望媒體能持衡地報導醫療新聞，縱然有些醫界敗類的行徑令人齒冷，但也不應該不成比例地渲染少數醫院、醫師的不良行為，而漠視更多好醫生的感人義行，導致嚴重影響社會大眾對醫院、醫師的信任。同時我也希望政府能對醫院、醫師提供安全保護，而立即停止急診處的暴力事件以及醫療糾紛的不合理處分。如果無法讓醫生享受到「助人」的職業所帶來的溫馨與尊嚴，我們在學校一廂情願的努力，是很難培育出視病猶親的好醫生。 （作者為醫師）(本文原載於2011年7月4日自由廣場