台灣醫學2010年14卷3期318-323頁

Formosan J Med 2010; 14(3): 318-323.

不施行心肺復甦術之相關法律議題

簡題：DNR相關法律議題

吳俊穎^1-4、賴惠蓁^5,6、陳榮基^{5, 7-9}

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¹台中榮民總醫院肝膽胃腸科

²國立陽明大學醫學系內科

³東海大學法律系暨法律研究所

⁴中國醫藥大學公共衛生研究所暨臨床醫學研究所

⁵國家衛生研究院群體健康科學研究所

⁶國立雲林科技大學科技法律研究所

⁷財團法人恩主公醫院神經科

⁸台北醫學大學神經科

⁹天成醫療體系

通訊作者：

陳榮基

台北縣23702三峽鎮復興路399號

財團法人恩主公醫院神經科

電話：02-2672-3456轉8642

E-mail: rongchichen@gmail.com

本研究為國家衛生研究院研究計畫HD-098-PP-14、HD-098-PP-29號資助

關鍵字：安寧緩和醫療條例、拒絕接受心肺復甦術、心肺復甦術、知情同意、專斷醫療行為

中文摘要

台灣的安寧緩和醫療條例制訂以來，讓臨終病患拒絕接受心肺復甦術(DNR)取得相關法源依據，的確對於許多末期病患提供了有尊嚴、有品質的醫療照顧，但也同時面臨了許多法律相關議題，例如：病患簽了DNR意願書之後，醫師進行CPR是否違法？病患已簽立了DNR意願書，但家屬仍要求急救時；醫師應該如何處理？又病患意識清楚時，對於病況緊急的患者，醫師可否未經其同意而逕行CPR？本研究將由三個實際的個案出發，分別由法律的規範以及臨床醫療照顧的實務面，逐步探討不施行心肺復甦術所引發的相關法律議題。

壹、前言

我國於2000年5月23日立法通過安寧緩和醫療條例，該條例讓臨終病患拒絕接受心肺復甦術(DNR)取得相關法源依據，使得末期無法治癒的病人可以有尊嚴地在其所剩的有限生命之中，對於其所欲接受的醫療行為有所選擇，不用再承受增加其痛苦但無實質醫療意義的心肺復甦術。病患臨終時，生活品質的考量優先於生命的延長[1]，此時醫療機構除了提供疾病的救治外，也應該同時給予患者積極主動的全面照顧，包括疼痛及其相關症狀的控制，並給予心理、社會、以及靈性的治療，從而促進病人以及全家的生活品質。讓醫護人員得以人性化全人照顧的理念去關心整個病人，而非只注意其疾病[2]。

在強調病患自主決定權的今日，臨床上醫師於進行醫療行為前應善盡告知義務，而病患得依其自由意志決定是否接受醫師所提供之醫療行為，若醫師未善盡告知義務並獲得病患同意即逕行醫療行為，可能會因此侵害病患之自主權或身體權而負擔民事損害賠償責任，除此之外，亦可能會因無法阻卻違法，而構成刑法上的業務過失或該當刑法強制罪之罪責。但是在強調病患自主權的同時，在臨床卻可能發生病患最佳利益與病患自主權之衝突問題。首先、在非緊急情況下，未獲得病患同意或病患明白表示拒絕接受醫療行為，而醫師仍逕行為之，除非係依法令所為之強制性治療，否則可能構成專斷醫療；一旦構成專斷醫療，縱使該醫療行為之目的係為病患之利益，只要病患因此發生損害，則醫師同樣應該為此負損害賠償責任。其次，在病患意識清楚的情況下，基於病患自主決定權應對病患本人進行告知並由病患本人做出醫療決定，但是若意識昏迷或無法清楚表達意願時，按安寧緩和醫療條例第7條第3項規定，得由其最近親屬出具同意書代替應由本人所簽立之不施行心肺復甦術志願書，值得探討的部分在於，法律獨立賦予病患最近親屬同意權是否適當？由其最近親屬所為之決定與病患本人意識清楚時之意思表示相衝突時，醫師該如何做出最終之醫療決定？

本文將由個案探討臨床實務上簽署DNR所引發的法律問題，包含病患自主權與病患最佳利益間之衝突、專斷醫療行為的法律效果以及親屬代理可能引發的爭議。

貳、案例事實

案例一：

有一位病況危急的老先生，從安養院送到醫院急救。到了醫院後，醫師很努力把老先生從鬼門關救回來。老先生的子女來到醫院後，不但沒有感激醫師，反而責怪醫師為何這位老先生早就簽署了DNR意願書，醫師為何還進行急救 [3]。

案例爭點：

一、 DNR簽署的效力為何？上次住院簽署的DNR意願書，對於此次住院是否還有效力？

二、若簽了DNR意願書，但是醫師未注意仍施予急救時，法律上該如何評價？

案例二：

有一位癌症末期的老太太，已經放棄了積極的治療，她在意識清楚的情況下簽署了DNR意願書。後來老太太的意識隨著病況逐漸惡化而喪失，她的兒子捨不得就如此放棄急救，因此要求醫師竭盡所能來救治老太太。醫師答應了兒子的請求，幫老太太進行急救，但仍然回天乏術，最後還是宣告不治。此時，兒子突然拿出老太太生前簽署過的DNR意願書，揚言要告醫師，而且否認曾請求醫師進行心肺復甦術[4]。

案例爭點：

一、病患已簽署DNR意願書，家屬是否有權撤銷其意願書？

二、若已經簽署了DNR意願書，在家屬要求下進行了心肺復甦術，其法律上的評價如何？

案例三：

病患因為肢體無力、腰部疼痛，經消防局救護車送達醫院急診室，醫師為改善病患之呼吸障礙情形，先命檢傷護士對病患施以純氧面罩約數分鐘後，呼吸情況沒有改善，因此醫師決定對病患施以侵入性之氣管插管治療。該案事後遭檢察官提起公訴，公訴理由係病患之意識清楚，被告醫師卻未先進行說明，亦未得病患之同意，對之施以侵入性之氣管插管治療，以此強暴之方式妨害病患行使其意思自主決定權。因認被告醫師涉有刑法第304條第1項之強制罪嫌。

案例爭點：

在緊急情況下醫師所為之醫療行為，若未獲病患同意，是否構成刑法上之強制罪？

參、病患自主權

關於病患自主權部分，早在二十世紀初的美國就已經開始發展知情同意(informed consent)的概念，法院確認所有的醫療行為都需要經過患者的同意，如果沒有經過患者同意，即使是正當的醫療行為，有其醫療上的適應症，如果違反患者的意願，在法律上還是構成身體上不法的接觸(assult and battery)，在這情況之下，醫師應該負損害賠償責任。即使未對身體造成具體的損害，也因為對於人格尊嚴造成傷害，而應該負起損害賠償責任。在聯邦最高法院判決Schloendorf v. N.Y. Hospital一案中，聯邦法院法官清楚地說明，任何一個心智健全的成年人，有權利決定是否接受醫療，接受到什麼程度，或者可以完全拒絕[6]。

台灣的病患自主權發展相對較晚，民國86年以前，如果醫師所為之醫療行為係一個正當的醫療行為，有其醫療上的適應症，而所追求的是患者的最佳利益，則在違反病患自主權時，法律並不會給予非法的評價。然而民國86年的最高法院判決，開始認定醫師若未經病患同意而擅自施行手術，係違反醫療法保護病患之法律，而推定醫師有所過失[7]。近幾年來，法界越來越強調病患自主權的重要性，告知義務的範圍及相對責任也快速地擴張，病患自主權的尊重早已凌駕病患最佳利益之考量。但是，病患自主權優先的觀念，在醫療臨床上遭遇許多困難，例如家屬主張為了病患的最佳利益，要求醫師對病患隱病情，但病患卻又要求醫師據實以告時，此時臨床醫師即會陷入病患最佳利益與病患自主權何者為首要之困境。而根據國內實證研究顯示，家屬要求醫師對病患隱瞞病情，為國內緩和醫療病房之醫護人員最常遭遇之倫理困境之一[8]。學者認為，除非是極端的例外情況，否則仍以確實告知病患病情為原則，但在告知後需提供更多的心理支持[9]。

在法律上，病患對於自己的健康權有自主權，有權利決定是否接受治療，如果願意接受治療，有權利決定其所接受治療之種類及其程度。但依照現行法令對於緊急醫療無需病患同意即可進行的立法角度觀之，病患的自主權僅及於健康權的決定，並不能擴大至生命權的範圍，除非台灣接受積極安樂死合法化，否則在醫療行為中，病患對於生命權仍然不能主張其自主權。上述對於健康權及生命權的界線，以及病患自主權在兩者之間不同的樣態，決定了我們進一步探討DNR的相關法律評價。

肆、專斷醫療行為

所謂專斷醫療行為，係指在未經過病患的同意即對病患為醫療行為，例如非緊急的狀況，未獲病患或其家屬之同意即進行插管的動作。原則上醫師為醫療行為前均應善盡告知義務並獲得病患同意始得為之，但亦有下列情況係例外不須獲得病患同意的，首先，在緊急醫療的時候，對於危急的病患施予救治之目的為了搶救病患生命，原則上是不需要同意書也不需要進行告知，如果醫療行為有其必要性，即屬於合法的醫療行為。其次，若醫師所為之醫療行為係屬強制性的治療，例如法定傳染病、精神疾病等等，如果是依法令有正當的醫療行為的話是不需要有同意書得存在。最後，是專為病患利益的專斷行為，但是對於專為病患利益的專斷行為目前我國法律尚無相關規定，司法實務上亦無相關之判決出現。

關於專為病患利益所為的專斷行為，可分為二個部分，一是未進行告知亦未獲得病患同意，醫師即逕行為之的專斷行為，若因施行該醫療行為而造成病患發生損害之結果，則醫師須對此負損害賠償之責。其次係病患已明確表示拒絕治療，但醫師仍繼續為醫療行為，縱使醫師堅持該醫療行為係有利於病患，而執意為之，若病患因此發生損害，則醫師同樣應該為此負損害賠償責任[10]。

高雄地院有一因術中臨時更改手術方式並在未獲同意的情況下，切除病患之輸卵管所引起的醫療糾紛，法院判決表示：「被告醫師未舉證證明其於腹腔鏡手術進行中發現病患骨盆腔沾黏嚴重時，確有若不立刻改行剖腹手術，即可能對原告生命、身體、健康產生急迫之重大危險且「稍有遲延，危險必至」之情，依法即應另行取得病患之同意後，始得改行剖腹及切除水腫輸卵管之手術。…被告醫師施行手術雖違反告知後同意原則而構成侵權行為，然係出於治療病患疾病之善意目的所為、病患未受明顯實害、其對自己身體之自主決定權確受妨害，所致心理上所受之痛苦等一切情狀，認病患得請求之慰撫金，以20萬元為適當。」[11]

除此之外，未獲病患同意或違反病患之意思而為之醫療行為，一旦是發生傷害結果時，是否該當刑法上之傷害罪責？學者認為，若是未獲病患同意或違反病患之意思所為之醫療行為因違反尊重自主原則的倫理規範，該醫療行為不具適法性，不得以業務正當而阻卻違法，但是若病患係醫療行為之實施，係在緊急的情況下，若未得病患同意或病患拒絕治療，醫師仍得依緊急避難或推定承諾來阻卻該醫療行為的違法性[12]。

在違反病患的意願下所為的醫療行為，除了可能構成刑法上的傷害罪責，是否亦可能構成刑法上的強制罪？有學者認為若醫療行為本身無過失，醫師所侵害的是病人的自主決定權，並不構成我國刑法上的強制罪[13]。亦有學者認為若非在緊急的情況下，只要是未獲得病患同意所為之醫療行為，皆屬侵害病患之自我決定權，醫師可能構成妨害自由之罪責[14]。

伍、台灣安寧緩和醫療條例

世界衛生組織對「安寧緩和醫療」之定義，亦即針對末期無法治癒的病人給予積極主動的全面治療，包括疼痛及其相關症狀的控制，並給予心理、社會、以及靈性的治療。其目的就是要促進病人以及全家的生活品質。台灣的安寧緩和條例是從世界衛生組織一些概念發展而來的，安寧緩和醫療條例係民國89年6月7日總統公布全文15條，並自公布日起施行，條例的通過為我國「安寧緩和醫療」，以及「不施行心肺復甦術」取得法源依據。但是對於已施行心肺復甦術者，是否得撤銷其維生設備並無法源依據，於是在民國民國91年12月11日修正公布第3條及第7條，在第3條的修正，係將心肺復甦術的定義之對象由臨終或無生命徵象之病人改為臨終、瀕死或無生命徵象之病人，並在第7條增列第6項，賦予末期病人「撤除維生系統」之法源依據。

一、安寧緩和醫療條例適用對象

依據安寧緩和醫療條例第1條之規定，並非所有的人都可以簽署DNR，DNR限制的是屬於末期不可治癒的患者。病人是否為末期病人，直接影響其是否擁有「不施行、終止或撤除心肺復甦術」之生命自主權。何謂末期不可治癒者，須具備兩個要件，第一個是不可逆、不可治癒的，當然光不可治癒是不一定的，例如糖尿病、高血壓是不可逆的，第二個病患的病情近期內發展到死亡是不可避免的。必須要有這兩個要件，才屬於該條例的適用主體。

針對末期病患的第二個要件，進行進一步說明，亦即醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者，所謂醫學上之證據，係指符合實證醫學之證據，或是發表於著名之期刊或著作；近期內病程進行至死亡已無可避免之要件，此部分則會涉及「質(病程進行至死亡已不可避免)」及「量(近期死亡)」的定義。何謂近期，一般認為近期是3~6個月，係不超過半年的情況下，而且該疾病發展到死亡不可避免者[15]。值得探討的是，若一位末期患者，生命週期僅剩六個月，已簽署DNR，這與該條例第1條規定之適用主體係符合的，故該病患所簽署的DNR在法律上是有效的，但是當簽署後，因回家發生喝水時嗆到導致肺部發炎，或者因為泌尿道感染併發敗血症而送至到急診室時，此時病患就醫的疾病並非不可治癒，雖然其就醫前曾經簽署DNR，醫師對於該次可治癒之疾病，仍然應該盡力救治；倘若該次住院的疾病係原來不可治癒疾病惡化或者其併發症所致，則醫師應該尊重其所簽署之DNR，不應該再給予急救。但實務上的困難點在於如何判斷該次住院的疾病，是否係來自於原來不可治癒疾病惡化或者其併發症所致，還是來自於一個新發的可治癒的疾病所致？當面對這樣的困境時，實務的做法通常會再次尋求病患或者家屬的看法來進行決定。

在台灣的DNR意願書或同意書之簽署，係依據簽署的主體來區分，而其法律上的效力也有所不同。依據安寧緩和醫療條例第5條，二十歲以上具完全行為能力之人，得預立意願書。第7條第3項則規定末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時由其最近親屬出具同意書代替之。因此病患自己所簽立的DNR文件稱之為意願書，其最近親屬所簽立者為同意書。意願書與同意書在法律上效力之差別有兩點：一、親屬所簽立的同意書，不得與末期病患意識昏迷，無法表達意願之前之所意願相違背。二、病患所簽立之意願書，對於已經施予的心肺復甦術得予終止或撤除，但親屬所簽立之同意書，則不能終止或者撤除已經施予的心肺復甦術，以避免可能發生的道德危機。以下則針對親屬代理決定所可能產生的法律困境加以分析。

二、代理決定所引發之法律問題

按安寧緩和醫療條例第7條第3項規定，末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替應由本人所簽立之志願書，並由同條第4項規定最近親屬之順位(依序是配偶、成人直系血親卑親屬、父母、兄弟姐妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親、一親等直系姻親)，值得探討的部分是，法律獨立賦予病患最近親屬同意權是否適當？學說上有二種理論，係關於此部分之探討，茲分述如下：

(一)假面劇理論

所謂假面劇理論係指對於末期病人不予急救，表面上雖係在維護其生命之尊嚴，實際上則可能出於謀財害命、爭執遺產等等理由，而達到促使病人早死之目的[16]。若病患此次住院，疾病是可逆的情況，縱使病患已簽立DNR，則醫師有無救助義務？若病患住院兩星期後即可回家，管子可以拔掉，可以繼續存活，則醫師應再給予急救，若此時家屬要求要帶病患回家，並且拔掉管子，有沒有構成假面具的理論？

(二)斜坡理論

斜坡理論的想法係認為如果我們今天對於末期病人可免予急救，當消極安樂死被合法化的同時，積極安樂死也許在將來亦有可能合法化。輕視生命之結果，極可能讓我們的社會逐漸演變而接受其他各種程度的安樂死，甚至在將來有可能在某種程度接受殺人的行為。

以自動出院 (Against Advise Discharge，AAD)為例，過去文獻曾探討一個案，病患係一多次中風而意識不清長期臥床的老太太，過去曾經因為多次肺炎或者泌尿道感染併發敗血症等問題而反覆住院，通常經過抗生素施打以及呼吸器治療後，可以成功地復原而出院回家。這次又因為肺部感染而入院，此時其家屬要求辦理自動出院，但是該病患此次住院僅患有肺炎，若治療痊癒，仍有機會可以長期存活，此時醫師是否該同意病患家屬辦理自動出院，又親屬是否有權利簽署DNR同意書，而拒絕插管治療？

陸、案例回顧：

個案一的病患已簽立DNR，隨後急診入院後醫師仍然施予急救，法律上該如何評價？要回答這個問題，我們應該應判斷病患本次住院的原因是否與簽立DNR之原因係相同的。比方說，病患為胰臟癌末期，確定其疾病發展到死亡已不可避免，本次住院因為胰臟癌壓迫了膽管而併發膽管炎，加上癌症散布於整個腹膜而併發腹水，壓迫到胸部越來越喘，如果這樣的情況來到急診室醫師幫他插管子，是不適當的，因為事實上已經看得出來病患的疾病已經到了末期，此時應該尊重患者的決定而不要再給予救治。反之，如果病患此次僅是單純地感冒而併發肺炎入院，該次入院的疾病是可救治的，則病患原簽署之DNR意願書效力，不應該及於本次住院，醫師仍應加以救助，而非在簽立DNR後，醫師均不能施予急救。

個案二則是病患之意願與家屬意願產生衝突之問題，亦即病患本人已簽署了DNR，但家屬卻不忍心而要求醫師給予救治時，醫師應以何者之意願為主？關於這部分，安寧緩和醫療條例第7條第3項已經清楚規範，最近親屬所出具之同意書不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。因此，醫師應該尊重病患原先所簽署之意願書，而不加以急救，但仍然應該安撫病患親屬悲傷的情緒。

第三案之中，病患並沒有簽署DNR，但醫師因為其呼吸接近衰竭而施與急救插管，是否該當刑法上的強制罪？此時應判斷該醫療行為是否屬於緊急醫療的情況，倘若屬於緊急醫療，則不構成強制罪。台灣高等法院96年度上易字第2020號刑事判決指出，在緊急的情況下，縱醫師未依醫療法第64條第1項之規定，進行告知並獲得同意，但該插管救治之行為，仍屬於義務上正當的行為，無從論以刑法上之強制罪。

柒、結論

綜上所述，病患的自主權僅及於其健康權，而不涉及生命權，但透過DNR的簽屬，病患有權決定在其生命的盡頭是否還需要接受各種急救措施。但目前台灣的DNR所涉及的主體僅及於疾病末期而不可治癒的患者，而其所允許拒絕的醫療行為僅及於心肺復甦術，在這兩個要件同時符合的情況外，目前法界對於病患生命權的期待仍然要高於其自主權。因此，如果病患簽屬了DNR，但本次住院並非其原來不可治癒的疾病時，醫師並非不可施予救治；倘若親屬與病患意見相佐時，我們還是應該優先尊重病患的意見；在沒有家屬在場，也不清楚病患是否簽屬過DNR時，則應該依照病患的實際需要是否應該進行急救來加以判斷。

誌謝

本研究為國家衛生研究院研究計畫HD-098-PP-14、HD-098-PP-29號資助

參考文獻

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2. 陳榮基，不再與死神抗衡—台灣回歸人性醫療的契機，醫望雜誌第31期，頁32-35，2000.09

3. 「救活病危老翁，家屬罵醫白目」，中時電子報，2008年11月27日

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13. 陳聰富，醫療法：第三講—醫療行為與犯罪行為(下)—告知後同意的刑法上效果，月旦法學教室第70期，頁73-84，2008.08

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15. 吳俊穎，「壽終正寢？」病患親屬代理決定權的探討，月旦法學雜誌第114期，頁155-162，2004.11

16. 甘添貴，緩和醫療行為之適法性，刑法案例解評，瑞興圖書股份有限公司，1999.01

Legal Issues Regarding “Do Not Resuscitate”

Running Title: DNR legal issues

Chun-Ying Wu,^1-4, Huei-Jen Lai^5,6, Rong-Chi Chen, MD^5,7-9

¹Division of Gastroenterology, Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taiwan;

²Faculty of Medicine, School of Medicine, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan

³Department, College of Law, Tunghai University, Taichung, Taiwan;

⁴College of Public Health, China Medical University, Taichung, Taiwan;

⁵Center for Health Policy Research and Development, National Health Research Institutes; Miaoli, Taiwan

⁶Graduate School of Science and Technology Law, College of Humanities and Applied Science, National Yunlin University of Science and Technology; Yunlin, Taiwan

⁷En Chu Kong Hospital, Taipei, Taiwan

⁸Taipei Medical University, Taipei, Taiwan

⁹Ten Chen Medical Group, Taipei, Taiwan

* Corresponding author:

Rong-Chi Chen, MD

En Chu Kong Hospital, 399 Fuhsing Road,

Sanhsia, Taipei, 23702 Taiwan

Tel: 886-2-2351-2796

Fax : 886-2-2357-0253

E-mail: rongchichen@gmail.com

Formosan J Med 2010; 14(3): 318-325.

Abstract

Taiwan’s Hospice Palliative Care Act (HPCA) establishes legal basis to refuse cardiopulmonary resuscitation (CPR) for terminal patients. HPCA provides chance for terminal patients to choose health care with dignity and quality; however, several legal issues regarding HPCA need more discussion. For example, is it illegal to do CPR for patients who have signed “do not resuscitate (DNR) form” in their previous admission? Once patients signed DNR, can their families decline the DNR order and ask physician to perform CPR? For critical patients with clear consciousness, do physicians have the right to do CPR without their consent? In the present study, we will discuss these issues regarding DNR in real cases from the viewpoints of legal regulations and clinical practice.

Keywords: Hospice Palliative Care Act (HPCA), do not resuscitate (DNR), cardiopulmonary resuscitation (CPR), informed consent, arbitrary medical practice

[後補]2014/07/04

根據2013年1月9日新修訂公布的<安寧緩和醫療條例>，「撤除心肺復甦術」改稱為「撤除維生醫療」。只要自己預立簽署撤除維生醫療意願書或一位最近親屬代表簽署撤除維生醫療同意書，即可拔管撤除無效的維生醫療，停止呼吸器等，讓病人回歸自然死亡，安詳往生。如果沒有親屬，主治醫師應該透過安寧照會，確定對病人最大利益的醫療措施，開立撤除維生醫療的醫囑，並據以執行。因為新法比較容易執行撤除維生醫療，因此，如果在緊急狀況下，醫師認為仍然值得做心肺復甦術的搶救，可與病人及/或家屬溝通，在獲得同意下，插管急救，待插管後發現無效，病人昏迷不醒，無法脫離呼吸器，則可根據先前簽署的意願書或同意書，撤除該無效的維生醫療。