*99年8月新版<預立選擇安寧緩和醫療意願書>

預立選擇安寧緩和醫療意願書




本人 _______________ 瞭解醫療有所極限，若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證（健保ＩＣ卡）內，選擇接受安寧緩和醫療，於臨終、瀕死或無生命徵象時，願接受緩解性、支持性之醫療照護及不接受施行心肺復甦術。

簽署人：(簽 名) 國民身分證統一編號：

住（居）所：

電 話：

出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日



在場見證人（一）：(簽 名) 國民身分證統一編號：

住（居）所：

電 話：

出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日



在場見證人（二）：(簽 名) 國民身分證統一編號：

住（居）所：

電 話：

出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日



法定代理人：（簽署人未成年方須填寫）

簽 名： 國民身分證統一編號：

住（居）所： 電話：

醫療委任代理人：（簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附醫療委任代理人委任書）

簽 名： 國民身分證統一編號：

住（居）所： 電話：



中 華 民 國_______年_______月_______日

(民國99年8月12日修訂版)