*健保卡預立醫囑之後呢？

健保卡預立醫囑之後呢？
台灣新生報/社論


行政院院會上周通過「安寧緩和醫療條例」修正草案，主要的改變是病患的「預立醫囑」可以註記在健保卡，並且和印刷的意願書具同等的法律效力，這項修正案還需經立法院審議。

行政院修正草案其實是在技術上謀求改善目前臨床實務上的困擾，同時也有推廣「預立醫囑」的意涵。雖然人皆必死，但風和日麗的時候，人不會去思考這種嚴肅議題，即使罹患癌症，根據國健局的調查結果發現九成五的癌末病人未被告知來日無多，近七成病患則表示願意放棄急救。

台灣每年約有四萬人死於癌症，其中約三分之一的癌症患者會簽署放棄急救同意書，而未來如果改成健保卡註記，將可能比目前通行的將書面同意書附在病歷裡的方式更具便利性與時效性；顯然地，衛生署希望提高國人「預立醫囑」的比例，避免癌末患者接受電擊、插管等侵入性治療，來落實尊嚴死亡的理念。

這項修正案也是回應衛生署長楊志良不久前在立法院說末期癌患若予插管或電擊是浪費生命，浪費醫療資源的措施。圍繞在死亡的爭議永遠與當地的社會道德、文化、醫學倫理和法律相關，生命臨終或者死亡對一般人而言不僅不中聽，還可能是禁忌，而死亡議題與爭端的人文面向不僅對一般人，甚至是醫療人員而言，除了抽象之外，也常常存在不易理解、悖論與彈性的法律與醫療技術層面，因此衍生出許多困難和複雜性。

台灣規範死亡的法律是「安寧緩和醫療條例」，但是緩和醫療在二十年前從淡水馬偕醫院成立安寧病房以來，幾乎都是以照顧癌末患者為主，因此「安寧緩和醫療條例」形同是規範癌症末期拒絕急救的法律。但是，死亡的原因何止癌症末期，死亡的面貌不僅成千上萬，而台灣把規範死亡的法律稱做「安寧緩和醫療條例」根本就是失真的錯誤，雖然這是可以理解的法律演化，但同時也是一種社會道德和法律的不幸和落後；相較之下，從一九七六年加州通過「自然死法案」以來，目前美國各州都有各自的自然死法案，而聯邦也有「病人自我決定法案」。

簡單的說，到了癌症末期台灣人才可能有一扇死亡權之窗。

另外，許多醫療科別都有癌症患者，但是把癌末患者集中到安寧病房卻使得患者離開長期照顧他／她們的各科醫師，醫病彼此之間長期溝通與建立的信任關係將斷離，病患自然會產生不安與被遺棄的心理。醫界可能必須思考讓各科及各階層醫師都能參與照顧癌末患者，而這除了是趨勢，也才合乎死亡醫學教育逐漸在醫學院以及醫學教育評鑑受到重視的邏輯。

新修正案雖然擴大「預立醫囑」的途徑，但是患者多變的心理，醫學難以預測的病情與醫療科技之進步都可能衍生障礙；另外，彼此衝突的家屬意見以及面對援引宗教與道德等所謂「良心反對」的醫療人員的時候又該怎麼辦？這些都需要更複雜的醫學倫理和法律辯證。

從楊署長的發言到新修正案的一小步來看，普林斯頓大學生物倫理學家辛格（Peter Singer）所說的話確實洞察趨勢：「未來三十五年之內，在科學、科技和人口發展的壓力下，到了二○四○年時，將只剩下一小撮什麼都不懂的死硬派宗教基本教義者才會捍衛人類生命從受精到死亡都神聖不可侵犯！」

【2010-06-24/台灣新生報/社論】 http://61.222.185.194/