*DNR 意願書 (DNR DIRECTIVES)(Official form)

IC卡註記用預立選擇安寧緩和醫療意願書
□ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打V)

本人 ____________ 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇：一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為)。
立意願人：
簽 名：____________國民身分證統一編號：________________
住(居)所：_____________________電話：________________
西元生年月日:____________年_________月__________日
在場見證人(一)：
簽 名：____________國民身分證統一編號：________________
住(居)所：_____________________電話：________________
在場見證人(二)：
簽 名：____________國民身分證統一編號：________________
住(居)所：_____________________電話：________________
中 華 民 國_______年_______月_______日
第一聯：由意願書簽立人簽妥後寄送「台灣安寧照顧協會」收件、彙整
(收件地址：郵遞區號25160 台北縣淡水鎮民生路45號)
(可自行拷貝留下作第二聯)