人性化壽終的選擇--讀<向殘酷的仁慈說再見>

人性化壽終的選擇--讀<向殘酷的仁慈說再見>
劉鍾毅
原載於 2011.1.16 世界週刊  十方沙龍 26
一個老齡女病人一年前診斷為惡性腫瘤及腦轉移，住院經過各種治療，已經技窮而不見好轉。家屬決定尋求另類治療，也不見效。由於呼吸困難，轉到另一家設備較好的醫院。醫生估計病人只能活幾個星期，建議轉往安寧病室，只作減輕症狀，緩解疼痛的處理，使病人安然離世。可是，病人的家人卻堅持作積極的治療，要盡量延長她的壽命。為了使呼吸保持通暢，對病人作了難忍的氣管內插管。為防止病人試圖把它自行拔出。護士不得不把病人的手綁在床上，加重了痛苦。

除保持氣管插管外，醫生又給她上了呼吸機，鼻胃管，導尿管及多個靜脈插管。家屬堅持使她活到最後一分钟，使她多受了一个多月可怕的痛苦才去世。这時的病人，全身浮腫瘀青，臉部扭曲变形，狰獰恐怖。在台灣有醫界前輩把這種臨危的無效治療稱之為「死亡套餐」， 或「粗暴的臨終酷刑。」(第186頁) ，並非無理。

這一情節在台灣陳秀丹醫師所著的「向殘酷的仁慈說再見」書中，不過是加護病房近三十病案中的一個。作者表明，這種情況，還在台灣各地的醫院不斷上演。

作者在加護病房擔任專職醫生十多年。深感這種出於「殘酷的仁慈」舉措不應繼續。她用深入淺出的文筆，動人心弦的故事，摻雜醫學專業的經驗，向大眾說明她的見解而在今年九月出版了這本醫學普及的讀物。出版後深獲好評。

不顧病人痛苦 活著第一
向這種殘酷的仁慈說再見，不讓它繼續戕害病人，為甚麼這麼困難？作者認為有以下的原因。

第一，正如本例所示，病人家屬堅持要「盡最大的可能，治療救護到底。」醫生難以說服，也難以違拗，只好盡力而為。
病人家屬不接受醫護人員的勸告，停止無效的治療，有各種各樣不同的情況。例如本例顯示，是出於感情上的不捨，覺得病人還有一口氣，就表示「還沒有走。」這是虛假的錯覺，卻符合家屬面對親人死亡第一階段情緒「不接受」(Denial)的心理狀況。這種情況尚屬其情可憫而有可原。
但是，還有純粹是為了其它的私利，那是醫生難以苟同的。例如，家屬出於某種節日的來臨，抽不出人手處理後事，要求醫院「再堅持幾天。」或者病人的某個重要的親屬如子女或父母，沒有趕到，希望在病人去世前見最後一面。其實，這時的病人可能早已失去意識，其生命體徵完全是維生設備所提供的虛假印像。
至於一些案例中，家屬主要從經濟利益的考慮，要求延長不必要的治療，那就更應該制止。例如，按照台灣的規定，如果病人活着，可繼續按月領取退休金。一旦死亡，退休金或者停止，或者減半。有些家屬因此要求醫院無論如何，即令作了氣管切開，也要讓瀕死的病人活着，罔顧其痛苦，不肯讓其去世。
有時，家屬對無望的病人，是否繼續進行搶救，有不同的意見和考慮。在眾多的近親中，只要有一個堅持繼續治療，醫生就不能停止。作者提到，堅持治療的家屬「動不動」就「到法庭告醫生見死不救」相要挾，那就使醫生只好俯首聽命。
曾有一個氣管插管的老年病人早已進入沒有自發呼吸的瀕死狀態，女兒堅持要繼續插管，長期留在加護病房。一天，她帶了律師，攝影師和證人來病房鬧場。要證明病人有氣管插管，沒有意識，目的不過是為了順利轉移老父的財產到自己名下。
還有一個情況，使醫生尷尬。對住入加護病房的重要人物，在已屬無望而一切醫療措施無效時，沒有醫生願意提出撤出維生系統。

醫生救治病患 滿足自己
第二，醫生對病人施以無效的治療，有時其實是滿足自己「治病救人」天職的道德需要或專業訓練的滿足，甚至懷有「別的考量」。
本書第158頁提到一位高齡90的女病人因心臟衰竭兼患肺炎，呼吸困難，需時時抽痰而住入加護病室。住院一個多月後，很多器官已近衰竭，已屬無望，對於抽痰和插胃管又極為反感，常違反醫囑自行拔出。作者同意病人和家屬的要求出院。把病人轉到安寧機構。可是， 第二天，由於氣喘，該機構無法處理而又收到加護病房。這時，家屬明確表示，不必急救，因而轉到一般病房。那里的醫生卻認為病人「還有機會」而注射強心劑和輸血，及其它搶救措施。家屬一再請求不必急救，以免增加病人的痛苦，醫生卻對家屬說﹕「你不要剝奪我救你母親的權利。」幾天以後，那位醫生看出病人已的確無法救治，估計最多只能活三天， 就把這個意見告訴家屬。病人家屬要求出院，回家善終。「可是，主治醫生還有別的考量，而不同意。」(160頁)
作者在提出這個病案時，沒有指出這個「別的考量」是甚麼。只說她後來發揮自己的影響，給病人用了鎮靜止痛藥後，拔去呼吸器，使得病人在半小時內，安祥地結束了生命。
筆者在文化革命前，曾在中國大陸大學的教學醫院工作多年。看到有醫生的確涉嫌把病人及其有關的資訊，當成個人的私有財產加以壟斷和把持。其意圖是有朝一日把有關這個病案某些資訊寫成論文。因此，對病情的發展，例如對新藥試用的療效，手術中新手法的發展後果，化驗和輔助檢查的發現，甚至死後尸體解剖的結果，都注意收集。這就難以避免不逾越醫德界線的嫌疑，使病人的治療和住院觀察的時間，不必要地延長。

拖延無效醫療 浪費資源
在加護病房對垂危病人進行無效而不必要的治療，不僅使病人及家屬的痛苦增加，也使有限的醫療資源浪費，影響醫院對其他可救治的病人，作及時的處理。
首先，按作者的估計，台灣醫院加護病床因為被無望治療的病人所佔用，使可應用的床位不敷需要。作者曾在2009年留學新西蘭。專門考察加護病房的使用情況。她把台灣的加護病房床數和新西蘭作了比較。新西蘭每十萬人有4.5張，而台灣為18.2 張。新西蘭的床數看起來少很多，但是他們的人員配備卻遠較充沛。一個有17張床位的病房有主治醫生8人，進修醫生8人，護士八十多人，還另有營養師，放射士，幫忙翻身的人員和清潔工。台灣僅就護士而言，一個護士要照顧2 – 3 張床位的病人。書中沒有提到醫生人數和其他的人員之比，只說和新西蘭的「差距有如天壤之別」；而台灣的護理人員「為了應付醫療評鑑，紙上作業太多，病人照顧品質相對無法顧及。」
作者在新西蘭的加護病房觀察四個星期，沒有看到一次病人自己拔出插入氣管的內管。也沒有看到褥瘡。
新西蘭何以能做到床位少而質量高，一個關鍵的因素是，他們對收入加護病房的病人有嚴格的控制。「原則上，只有那些從加護病房的照顧下享受益處的病人才可進入。當時還法無確定能否受益者，也可進入。」醫院對維生設備的使用和撤出，制定有醫生共同認定的標準。這就擋住了治療無效的病人佔住病床而不獲益的病人對加護病房的濫用和浪費。
當病人已經臨危，還留在加護病房繼續治療時，醫生召集家屬開會，說明打算撤除維生設備後，把病人轉往安寧病房，以減輕病人的痛苦。家屬一般都能配合執行。萬一家屬不同意，醫院也會按照醫生的計畫執行。新西蘭的法律對醫生的決定是支持的。在一個有爭執案例的審判中，法官寫道﹕「呼吸器不是與生俱來，它不是生命的必需品。即使病人因拿掉呼吸器而死亡，也不是醫院造成的，而是疾病本身。」
其次，用維生設備把病人留在加護病房，除使病人和家屬增加痛苦外，對健保的費用也造成驚人的浪費。
作者在書中引用可靠的資訊指出，在2000 至2004的五年中，台灣在病人死亡前的一年內，健保費用平均每年高達309億；其中死亡前半年更佔到其中的80%； 其中「有許多是不當的無效醫療支出。」可見，對臨危病人防堵無效無望的治療，是一個可以深挖的金礦，殆無疑義。

改變生命觀點 視死如歸
從本書以上所列的案例中，可以看出，不同的人和醫務人員，對如何對待臨死病人的態度和作法，常常因人而異。要達到一致的共識，並非易事，因此，很難用千篇一律的作法，來統轄加護病房中每日發生的生死所面臨的抉擇。如何看待死，實際上也是如何對待生的一部份。
臨終病人在加護病房所遭受的痛苦，大概沒有人願意承受。但是失去生命的傷痛，對自己和對所愛的親友也是難以承擔的。與此同時，它也涉及倫理和信仰的問題。有人相信，生命是神聖不可褻瀆的。不能放棄。這就使問題變得複雜。
其實，對待死亡的關鍵，在於正確的生命觀。作者概括地說，所有的宗教都認為，死亡並不是生命的終結，而是另一階段生命的開始。例如「佛教認為生命是一個圓，沒有起點，也沒有終點。死亡不是毀滅，而是另一個生命的開始；」「基督教認為死亡是回歸主耶穌的懷抱；」等等。這種觀點，有助於克服人們對已經無可避免的死亡所帶來的恐懼，因此為了免除加護病房所遭受的痛苦，接受醫院對自己或親人放棄治療的安排，及早撤出維生設備。甚至在整本書中，作者對死亡的用詞也多用「往生」替代。那就意味著死亡是前往另一段生命。
唐代詩人李白在其詩「春夜宴桃李園序」中說得好﹕「夫天地者，萬物之逆旅；光陰者，歷代之過客。」它清楚表明，人生必有一死。在過完了自己固有光陰後，必得離去。它也包括萬物之靈的人在內。何必強拗硬謽，為短暫的幾天或幾個星期而忍受難以承受的苦呢？

道德因素計核 如何拿捏
雖然很多人認可新西蘭的模式。但是，在國際上，也存在著不同的看法。例如美國人類學家凱淑 (Joan Cassell) 曾在2005 年發表她對新西蘭首都三家醫院和美國中西部三家醫院中的加護病房怎樣營運加以比較的專書(Life and Death in Intensive Care, Temple University Press, 2005)(加護病房中的生與死)。她以人類學的「道德因素計核」(Moral Economics) 的概念加以檢視。這個概念把人在生與死之間彌留時，其本人和家屬所受的折磨和痛苦，求生或寧願死去的願望為一方(在以下的陳述時稱為前者)，和現代醫學的救生概念和操作，訓練，以及社會醫療資源和成本，和公眾對醫療的需求及其經濟代價的考量，為另一方（以下稱為後者），全部納人考量，再對現代醫學和醫院的政策作出評價。
她在新西蘭的奧克蘭的醫院作了十個星期的考察後，獲得的印象是，美國偏重前者，而新西蘭偏重後者。這可以從她的專著中第8章末節「他要為他的孩子而活」(‘He Wants to Live for His Child’)所舉的一個案例看出。作者承認這是一個極端的案例，並非在新西蘭所見的典型，卻使她困惑。

垂危病人離世 誰主浮沉
該市一個印度裔男子，28 歲，來自新西蘭一個窮苦的大家庭，因為吃洋芋時，嗆入氣管而產生呼吸困難，從一個私立醫院轉到奧克蘭公立醫院的加護病房。病人有一長串病史, 始自8年前﹕肺結核，心臟病發作，腦中風，糖尿病。五年前更發展到四肢癱瘓；僅雙手可作輕微的手指運動。從此只能在輪椅上活動，完全離不開家人的照顧。
入院次日作者隨醫生查房時，看到病人已奄奄一息，靠插入氣管導管及呼吸器，以解除呼吸困難。令作者吃驚的是，加護專職醫生(Intensivist)第一次看到病人時，問這樣病入膏肓，治療前景不佳而命在旦夕的病人，何以收入加護病房。（答案是出於昨日當班的某醫生主張，他以容忍這類病人暫時收入加護病房聞名）。
病史表明，五年前，病人即令在百病叢生中，由家庭安排與也是來自印度的一個瘦弱文盲女子結婚。其意圖是，按照新西蘭法律，在該國出生的孩子為新西蘭藉，因而所有的家人都可以在該國合法居留，從而為整個家族兩代十多人(其中只有一兩個人能說英語)，解決居留問題。婚後妻子果然生下一個女嬰，現已四歲。
其次，由於病人入院前已成為殘廢人，家境困苦，生活品質很差，他的妻子難以承受病人的照護。所有的醫護人員對其不良的預後，都沒有異議。負責醫生根據一個護士的報告，聲稱聽到病人表示希望拔管，了此殘生的願望，因而一而再，再而三，連日帶夜地動員家屬同意拔管，令其已無意義和治療前景的生命早日終結。但是，家屬總是表示，他們從病人所得到的信息，卻是堅持為了四歲的女兒要求活下去。病人因氣管插管，不能說話，只能以握捏別人伸出的手或不反應來表示可否。醫生親眼看到病人表示要活下去的意願。通過家人的傳譯，醫生雖然向病人解釋拔管的後果，但是病人理解多少，問答通過手的握捏是否反映彼此的心意，旁人都難以斷定。病人總是明確表示難以承受插管的痛苦，並在有機會時設法排斥插管，例如病人仍然可以盡力擺動頭頸。在加護病房住了8天後，醫生終於拔出氣管插管。病人立即陷入垂危狀態。加護病房沒有及時把他轉入安寧病房，因為醫生相信病人會很快死亡。作者在離開新西蘭時從機場打的電話中得悉，病人正在死亡 (is dying) 而心跳尚未停止 。凱淑表示，這種病人在美國加護病房會住上不止 8天，而可能是8個星期，並且會安上氣管插管轉到安養機構，恐怕可以再活上一段時間。

自選壽終方式 安心離世
從本文以上所述，讀者能看出，如何安排加護病房病人壽終，很難一概而論，主要決定於當時負責醫生的作法。如果其處理的方案與自己的想法不合，在病重的情況下，可能很難有機會表達出來。也不應籠統地依靠「家屬」代替自己決定，因為家屬人多，意見也不一致。陳醫師在書中建議，當事人在病前即應作出「預設醫囑」(Advance Directive)，清楚向醫院，甚至家人，表明自己在臨危時，是否願意為了延長無效的治療而忍受無意義的苦楚，並犧牲自己的尊嚴。或者指定一個具體的人，代為決定。這種法律文件，醫院和醫生必需遵守。
由於美國的各州立法獨立，居民只能用本州的預設醫囑，可以在任何時候，到本地醫院社會工作辦公室，索取該空白文件，事先按實填好，並作公證，像遺囑一樣，妥善保存。時間到了，給經手治療的醫院和醫生展示，使醫護人員在治療安排時，有所遵循。這是上上之策，免得突然病倒或受傷，不知所措。
天有不測之風雲，人有旦夕之禍福。希讀者珍惜自己選擇人性化壽終的權利，早作預設醫囑。(全文完)