台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會籌備會誠摯邀請您加入

台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會籌備會
聯絡資訊： 聯絡人 : 曾淑芬
連絡地址 : 台中市東興路一段450號
聯絡電話 : 04-24713535 轉1204/1805
傳真電話 : 04-24754039
聯絡電子信箱：wuhome52@gmail.com

台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會個人會員入會申請表

姓 名	(中文)					性 別	□男Male
	(英文)						□女Female
身份證字號/護照號碼					出生年月日		年  月  日
通 訊 資 料	戶籍地址		□□□
	通訊地址		□□□
	聯絡電話		O辦公室電話  (     )                分機 H住家電話  (     )  Cell phone手機
	電子信箱
最高學歷			學校名稱			系所
經歷
現職
專業證照			□醫事專門職業證書  (            字第        號 ) □其他專業證書      (            字第        號)  □無
擬申請 會員類別			o一般會員  o認同會員  o學生會員
本申請表及附件資料均經申請人按實申報無誤，如有不實或不法之情事，本會得要求申請人更正資料及按本會章程予以處分，若涉及相關法律責任，均由申請人自行負責。 此致   台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會　   申請人：　　　　　　　　（簽章）   申請日期：中華民國　　年　　月　　日
以下欄位申請入會個人不必填寫
審 查 結 果		o符合入會資格 o會員類別       o一般會員o認同會員o學生會員　 會員編號：_______________________________________ o不符合入會資格