對健保卡註記安寧(DNR)意願的建議

對健保卡註記安寧(DNR)意願的建議@ 陳榮基@ 我國於2000年制定安寧緩和醫療條例，賦予國民臨終時可以選擇[不施行心肺復甦術](即DNR或不插管急救)的權力。(第七條第一項：不施行心肺復甦術應有意願人簽署之意願書)。2006年開始此意願書可以註記於健保IC卡，至2012年底已有超過15萬人完成此健保卡之註記。 2002年第一次修法，第七條第六項：[末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。] 亦即病人已簽署不施行心肺復甦術意願書者，如急救時被插管無效，可以終止或撤除原施予之心肺復甦術(即可以拔管)。也就是說，病人自己簽署 [不施行心肺復甦術] 意願書後，可以不插管也可以拔管。意即以往簽署[不施行心肺復甦術] 意願書，表示臨終時拒絕插管，並要求如被插管無效，可以拔管（廣義的DNR）。 2011年第二次修法，針對自己未簽署意願書者，加上第七條第七項：[最近親屬未及於醫師施行心肺復甦術前，依第三項至第五項規定出具同意書時，原施予之心肺復甦術，得經醫療委任代理人或第四項第一款至第三款之親屬一致共同簽署終止或撤除心肺復甦術同意書，並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過後，予以終止或撤除心肺復甦術。] 可以由四代同堂之親屬簽署 [終止或撤除心肺復甦術同意書]，而拔管。而病人已簽署[不施行心肺復甦術意願書]者，當然可以拔管。 2012/13年第三次修法(12/12/23立法院完成三讀修法，13/01/09總統公告)，第七條第一項修改為：[不施行心肺復甦術或維生醫療](前者是不插管，後者是要拔管)，並於第四條第一項第三款界定 [心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。] 其中最容易了解的就是 [施予氣管內插管]，第四款界定 [維生醫療：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。] 也就是前面施行之包括插管急救的心肺復甦術，如果無效，就成為 [維生醫療]。如果選擇 [不施行維生醫療]，就可以拔管了。也就是，今年以前只要簽署 [不施行心肺復甦術意願書](廣義的DNR)，就可以不插管或可以拔管。新修法後，只勾選 [不施行心肺復甦術] 者，只能不插管(狹義的DNR)；必須勾選 [不施行維生醫療]者，才可以合法順利拔管。 2006年開始上述意願之健保卡註記後，衛生署及健保局將註記欄為做成1，4，7三個代碼，1表示同意器官捐贈，4表示同意器官捐贈及同意不施行心肺復甦術，7代表：同意安寧緩和醫療、同意不施行心肺復甦術。當時 [同意不施行心肺復甦術](廣義的DNR) 是包括不插管及拔管。 為了因應今年新修法加入 [維生醫療] 的定義，健保卡註記代碼複雜化，衛生福利部(衛福部)於9月發布新的代碼，包括1-7及A-H等15個代碼，[7代表：同意安寧緩和醫療、同意不施行心肺復甦術]，[H才代表：同意安寧緩和醫療、同意不施行心肺復甦術、同意不施行維生醫療。] 如此則今年一月乃至九月以前簽署 [同意不施行心肺復甦術] 的15萬以上的國民，醫院下載健保卡資料時，將無法呈現其簽署時包括可以拔管(即同意不施行維生醫療)的原始意願(廣義的DNR)，剝削國民 [同意不施行維生醫療] 的權益，將來可能會發生很多遺憾及醫療糾紛。但是如果要求以前簽署的十幾萬人，重新照新的意願書再簽署一次，恐會造成無端擾民的大困擾。衛福部與健保署應該迅速解決此困擾。 我個人的建議是，將原來的4及7的代碼，加上[同意不施行維生醫療]，即醫院下載IC卡資料時，如看到4或7，即表示簽署人是選擇 [同意不施行心肺復甦術及同意不施行維生醫療](等同於新代碼H)。如果有人，改變主意，這兩者只願選擇一種，可以另行簽署新的意願書，重新註記(相信這種人應該不多，不會造成大擾民。)沒有再重新簽署者，維持其原本要求廣義DNR的意願。