*住院病人臨終出院意願書

95年10月16日衛署醫字第0950202212號公告
主旨：公告「住院病人臨終出院意願書」格式一及格式二。
副本：各縣市衛生局、中華民國醫師公會全聯會、中華民國中醫師公會全聯會、中華民國牙醫師公會全聯會、中華民國公立醫院協會、中華民國私立醫療院所協會、中華民國區域醫院協會、中華民國地區醫院協會、中華民國基層醫療協會、台灣醫院協會
抄本：本署醫事處

（格式一）
（醫院名稱）

住院病人臨終出院意願書

本人 XXX 因病情無起色，希望回到自己最熟悉及溫暖的家中，在親人環繞下安祥寧靜地善終。期望　貴院成全本人心願，同意本人出院。若返家後有困難及疑問，將與　貴院聯絡，並請　貴院適時提供協助。

病人 姓名：
身分證號碼：
住址：

見證人 姓名：
身分證號碼：
住址：
電話：
與病人的關係：

中華民國 年 月 日

（格式二）
（醫院名稱）

住院病人臨終出院意願書

病人的親友因病人XXX 病情無起色，希望回到最熟悉及溫暖的家中，在親友環繞下安祥寧靜地善終。期望貴院成全病人及親友的心願，同意病人出院。若返家後有困難及疑問，將與　貴院聯絡，懇請　貴院適時提供協助。

病人 姓名：
身分證號碼：
住址：

立意願書人 姓名：
身分證號碼：
住址：
電話：
與病人的關係：

中華民國 年 月 日