*維護病人安全應該SOP與人性關懷並重

維護病人安全應該SOP與人性關懷並重
陳榮基
八月二十八日自由時報頭版新聞驚爆：[臺大疏失5人移植愛滋器官。]震驚全國。次日，臺大醫院蔡文教授在自由廣場發表：[這只是SOP的問題嗎？臺大醫院愛滋器官移植事件的自我反省。]。他強調：[醫院管理及醫院評鑑指定了許多SOP，過多的規定，過多的確認…過多的依賴電腦，因而失去了人性，失去了愛心，失去了同理心。]好像錯在[許多SOP]的規定。本人曾在臺大醫院服務三十多年，對於母院出了這麽大的不應該產生的錯誤，深感痛心，並對受害病人及家屬，以及受害的辛苦參與器官移植的醫療人員，深掬同情之淚。本人曾經參與多年醫院評鑑及制度的訂定，需要再做澄清，以免誤導大眾。
[錯誤是人性]，再小心再精明的人，有時都難免會犯錯，管理與評鑑的要求，就是希望透過層層的規範，類似[起司(cheese)的層層氣洞構造的理論]，讓中間縱使在某一關卡有小錯誤發生，也會在另一關卡被攔截下來，而避免錯誤的結果，達到病人的身上，因而確保病人的安全。台大醫院這個案件的出錯，發生在檢驗員與個管師之間電話溝通的訊息傳遞錯誤，如果再加上SOP中已規定的核對書面報告，不就擋住了前一個漏洞的危害了麽？如果SOP再訂有如一般病房護理師接受醫師口頭指令時，一定要有兩位護理師確認，或再加上手術室動刀前一定要確認書面報告的規範，[起司]的氣洞不就被堵住了麽?在這些層層SOP的規範實施中，如果再加上人性的關懷，檢驗師應該知道要求緊急檢驗HIV者，只有器官移植，而當檢驗結果發現HIV陽性(positive或reactive)時，電話中除了報告HIV reactive外，還可用人性的關懷，加上一句強調：[不可以做器官移植！]個管師在接到電話報告時，也可以人性關懷的心理，加問一句：[可以做器官移植麽?]，這件驚天動地的重大失誤，就不會發生了！
多年前，在美國一位骨科教授，預備為下肢骨癌病人做截肢手術，教授進入開刀房時，問總醫師：”Left leg?”總醫師很禮貌的回答：”Right.”結果教授就把病人健康的右腳切下來！從此以後美國接著是很多國家包括台灣，就訂定手術前醫師與病人要在將接受手術的部位附近註記並簽名確認，手術室門口接病人時，護理師要確認有否簽名註記，如果沒有，拒絕接受。手術台上，所有參與的醫護人員，還要停止工作，共同確認手術部位的正確註記及影像(X光,CT,MRI)左右標示是否一致，此動作稱為TIME OUT；確認手術部位無誤後，才開始划刀。在這樣層層規範下，台灣去年還發生一家醫學中心開錯腳的案例，就是SOP雖訂了，卻像這次臺大醫院的案例，沒有嚴格執行SOP的規範！
訂定SOP,除了嚴格督導外，最好還能加上有事後可以追查的辦法，更可減少施行久了就可能偷工減料，馬馬虎虎的人性弱點。因此，對手術部位的註記，最好加上要求照相存證，事後還可通過病歷審查的機制，發現是否SOP都有被遵行。
(作者為台大醫學院退休教授,醫策會評鑑委員)
(本文刊登於2011年9月3日自由廣場A17)