*簽署DNR意願書的疑慮

簽署DNR意願書的疑慮

陳榮基

佛教蓮花基金會董事長 台灣安寧照顧協會常務監事

民國八十九年五月二十三日立法院通過<安寧緩和醫療條例>，六月七日總統號令公布。九十年四月二十五日衛生署發布<安寧緩和醫療條例施行細則>，並公告六款安寧緩和意願書：包括表一「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，表二「預立不施行心肺復甦術意願書」，表「三預立委任代理人委任書」，表四「選擇安寧緩和醫療意願書」，表五「不施行心肺復甦術意願書」，表六「不施行心肺復甦術同意書」。其中表一、二、四及五，是給病人或健康人自己填寫的意願書，可通稱為「DNR意願書」，表六是給家屬填的同意書，也可簡稱為「DNR同意書」。因為款式繁多，民眾及醫療人人常常不知如何選擇，引起不少困擾。

為了簡化，衛生署乃於99年7月17日公告停用上述六款表單。並於99年8月12日公告修正[預立選擇安寧緩和醫療意願書等四種表單參考範例]，包括「預立選擇安寧緩和醫療意願書」(如附表1)、「不施行心肺復甦術(Do Not Resuscitate)同意書」、「醫療委任代理人委任書」、「選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書」。主要是將前述表一、二、四及五之「DNR意願書」合成一式的「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，即「DNR意願書」，病人或健康的人都使用此同一式樣的意願書，另增加了「選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書」，讓反悔的病人可以撤銷原來的意願。家屬填的還是原來的同意書，加上英文註解，成為「不施行心肺復甦術(Do Not Resuscitate)同意書」，意即「DNR同意書」。(讓大家可以更清楚的了解自己填的叫意願書，家屬填的叫同意書。)

<安寧緩和醫療條例>第四條規定，末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。並規定意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。第五條規定二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。推行以來，對於健康或小病的人，鼓勵填寫原來的表一「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，並將之寄給台灣安寧照顧協會，登錄於健保憑證IC卡上，方便病人到任何醫院，都可從IC卡上看到DNR的意願，不必長時間帶著一份意願書在身上。重症病人已住進醫院，就直接填寫表四「選擇安寧緩和醫療意願書」或表五「不施行心肺復甦術意願書」。以上各式意願書，都設計有兩名見證人。原立法規定要有見證人，是希望有旁人見證該意願書確實是由當事人的意願親自填寫的，以減少後人質疑意願書的真偽性。而且見證人最好是自己的親人，配偶及子女，讓他們了解自己的心願，以免臨終時家屬因為不捨，而違反病人心願，強行要求醫師插管作急救的心肺復甦術，徒增病人的痛苦。

但是有些人，找不到願意見證簽署的人，造成預立意願的困難。於是有要求廢除見證人之議。衛生署居然於99年10月5日公告宣示簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」可以不必有見證人。其論述理由為：[1].查安寧緩和醫療條例(以下簡稱本條例)，第4條第1項規定，末期病人得立意願書，選擇安寧緩和醫療，同條第三項規定，應有具行為能力二人在場見證，始生效力。另本條第5條第1項規定，二十歲以上具完全行為能力之人，得預立意願書。[2]依法律明確性原則，本條例第四條係以末期病人為規範對象，而第五條係以二十歲以上具完全行為能力之人為規範對象，因前揭2條規範對象主體不同，爰立意願書人若為二十歲以上具完全行為能力之人，毋須見證人。宣示可以廢除意願書中之見證人，引起第一線工作之醫療同仁恐慌，不知所從。安寧照顧協會及健保局同仁在接到意願書時，又將如何辨別簽署人是屬於第4條規範(依法需要見證人)的人，或是第5條(依99年10月5日公告)依衛生署解釋，毋需見證人的人？

將來如果有異議的家屬，以簽署該DNR意願書時，簽署人已是末期病人，而意願書上沒有見證人，告承辦單位違法(違反第四條規定)時，將如何處理？

在還沒有得到衛生署合理及合法的補救措施前，本人願奉勸各醫院及推動安寧緩和醫療的同仁們，繼續使用有見證人的表1範例。

表1

預立選擇安寧緩和醫療意願書（參考範例）

本人 _______________ 瞭解醫療有所極限，若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證（健保ＩＣ卡）內，選擇接受安寧緩和醫療，於臨終、瀕死或無生命徵象時，願接受緩解性、支持性之醫療照護及不接受施行心肺復甦術。

簽署人：(簽 名)                                       國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

在場見證人（一）：(簽 名)                國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

在場見證人（二）：(簽 名)                 國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

法定代理人：                                             （簽署人未成年方須填寫）
簽 名： 國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：

醫療委任代理人：                                    （簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附醫療委任代理人委任書）
簽 名： 國民身分證統一編號：
住（居）所： 電話：

中 華 民 國_______年_______月_______日

附註：
1 .安寧緩和醫療條例第三條規定：
本條例專用名詞定義如下：
一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。
二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。
三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。
四、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。
2 .安寧緩和醫療條例第五條規定：
二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。
前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。
3.安寧緩和醫療條例第七條規定：
不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人。
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。
前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。

表2

預立選擇安寧緩和醫療意願書（參考範例）

本人 _______________ 瞭解醫療有所極限，若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證（健保ＩＣ卡）內，選擇接受安寧緩和醫療，於臨終、瀕死或無生命徵象時，願接受緩解性、支持性之醫療照護及不接受施行心肺復甦術。

簽署人：(簽 名)                               國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

法定代理人：                                                 （簽署人未成年方須填寫）
簽 名： 國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：

醫療委任代理人：                                             （簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附醫療委任代理人委任書）
簽 名： 國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：

中 華 民 國_______年_______月_______日