請支持周大觀基金會推動全責護理

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http://www.ta.org.tw/news.php?lang=zh&items=1&pk=59

請踴躍下載列印下面的連署書,填寫並簽名後寄回

[231新北市新店區明德路52號3樓。周大觀文教基金會收]

 

全國性公民投票案提案人名冊格式　                           編號：第    　　號

主文：推動全責護理—避免一人生病拖垮全家及護理師過勞，以提升護理品質、讓台灣進入全球護理醫療的文明行列，你是否贊成修改「護理人員法」—促成各醫院比照歐美全面實施全責護理制度？

本人同意為上開全國性公民投票案提案人。

提  案  人：                   

（簽名或蓋章)

國民身分證

統一編號： 

出生年月日：      年      月      日

戶籍地址：    省(市)     縣(市)    鄉(鎮、市、區)                村(里)    鄰                                         

   路(街)      段      巷      弄     號     樓之

 查對結果:

說明：一、提案人名冊應依規定格式逐欄填寫，分直轄市、縣（市）、鄉（鎮、市、區）別，每50張加封面裝訂成冊。

二、「主文」欄應填寫全國性公民投票案之主文，字數以不超過100字為限。

三、「編號」欄以鄉（鎮、市、區）為單位，自１號依序編號。

四、提案人「姓名」、「國民身分證統一編號」、「出生年月日」及「戶籍地址」各欄需詳細填寫，並於「簽名或蓋章」欄親自簽名或蓋章。

五、提案人不合規定資格；提案人姓名、國民身分證統一編號或戶籍地址書寫錯誤或不明；提案人未簽名或蓋章；提案人提案有偽造情事者，應予刪除。

六、「查對結果」欄供查對機關紀錄查對用。

(第2張)謝謝您參與公投連署活動！

請您將資料填妥後寄送正本到

231新北市新店區明德路52號3樓。周大觀文教基金會收

全國性公民投票個人資料

依中選會規定，本次公民投票提案活動分兩階段進行，因此，敬請完整填妥兩頁的個人資料，以

方便第二階段公投活動進行時的後續聯繫。謝謝您！！

姓名：

通訊地址:(郵遞區號)ˍˍˍ縣(市) ˍˍˍ鄉(鎮市區) ˍˍˍ村里鄰ˍˍˍ路(街) ˍˍˍ段ˍˍˍ巷ˍˍˍ弄ˍˍˍ號ˍˍˍ樓之ˍˍˍ

手機/電話：

      E-MAIL：

個人資料保護聲明

   依據個人資料保護法第 27 條，周大觀文教基金會（電話：02-29178770、傳真：02-29178768、電郵：ta88ms17@gmail.com、網址：http://www.ta.org.tw）有義務於連署活動、造冊期間保護、防止連署人資料被竊取、竄改、毀損、滅失或洩漏，提案後造冊名單便交付行政機關，全程依法不會外流。
    已簽署之公民投票提案人連署書，亦在此聲明效力範圍內。