102年新版DNR意願書(完整版)

「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」 本人　　　　　　　　(簽 名)若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已屬不可避免時，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款所賦予之權利，作以下之抉擇：（請勾選 ■） □接受　安寧緩和醫療(定義說明請詳背面) □接受　不施行心肺復甦術(定義說明請詳背面) □接受　不施行維生醫療(定義說明請詳背面) □同意　將上述意願加註於本人之全民健保憑證(健保IC卡)內 ◎簽署人：(簽 名) 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 □是　□否 年滿二十歲（簽署人如未年滿二十歲，本意願書則視同安寧緩和醫療條例第四條第一 項之規定，立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇） ◎在場見證人（一）：(簽 名) 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 ◎在場見證人（二）：(簽 名) 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 ……………………………………………………………………………………………………………………… ◎法定代理人：（簽署人未成年方須填寫） 簽 名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 ◎醫療委任代理人：（簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附醫療委任代理人委任書） 簽 名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 簽署日期：中 華 民 國__________ 年__________ 月__________ 日(必填) ◎備註：1簽署人可依背面簡易問答第4題說明自行查詢健保IC卡註記申辦進度，若無法自行查詢需要回復通知者請 於下列□打勾(無勾選者視同無須回復通知)： □ 註記手續辦理成功時，請回復通知簽署人。 2「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」填妥後請將正本寄回：行政院衛生署(103台北市塔城 街36號)或宣導單位：台灣安寧照顧協會(251新北市淡水區民生路45號)收,副本請自行保管。 【正本】 依行政院衛生署中華民國102年05月15日公告之參考範例編印 「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」健保IC卡註記申辦注意事項 ◎簡易問答： ㄧ、問：為什麼要將「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」加註在健保IC卡？ 答：為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益，政府公布施行之『安寧緩和醫療條例』條文明訂： 1.末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。 2.二十歲以上具完全行為能力之人，得預立意願書。 但對於已經簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」之民眾，所簽立之「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」若未隨身攜帶，在末期病危，卻無法主動出示時， 一般醫療院所，就醫護人員的職責，仍應全力救治，導致常發生不符合病人意願與利益之急救等遺憾事件。因此，在健保IC卡上註記安寧緩和醫療意願，以提醒醫護人員尊重病患不施行心肺復甦術或之意願，確實有其重要性。 二、問：民眾該如何將「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願」加註於健保IC卡？ 答：將已填妥之『預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書』正本寄至『行政院衛生署』(地址：10341台北市大同區塔成街36號，電話：02-85906666，網址：www.doh.gov.tw)或『台灣安寧照顧協會』 （地址：25160新北市淡水區民生路45號，電話：02-28081585，網址：www.tho.org.tw）即可申請辦理健保IC卡加註事宜。 三、問：當「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」簽署並已加註於健保IC卡，是否無法撤除及取消註記？ 答：當簽署人意願改變欲撤除時，可填妥「撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書」，經簽署人親筆簽名，將該書面資料寄回行政院衛生署或受理委託執行之『台灣安寧照顧協會』，承辦單位會依程序協助辦理簽署人健保IC卡撤除註記手續。 四、問：如何查詢「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」在健保IC卡已完成註記手續？ 答：ㄧ、網路查詢： 民眾可先備妥1.一般讀卡機(非健保專用讀卡機)2.自然人憑證或健保IC卡。 ◎方式ㄧ:以自然人憑證查詢。 進入行政院衛生署網頁http://www.doh.gov.tw＞常用查詢＞安寧緩和醫療及器官捐贈意願資訊系統(民眾意願查詢)＞將自然人憑證卡片插入讀卡機中＞輸入PIN卡＞【完成查詢】。 ◎方式二:以健保IC卡查詢。 進入行政院衛生署網頁http://www.doh.gov.tw＞常用查詢＞安寧緩和醫療及器官捐贈意願資訊系統(民眾意願查詢)＞將健保IC卡卡片插入讀卡機中＞ 【完成查詢】。 二、電話查詢：請撥免付費0800-220-927洽台灣安寧照顧協會查詢。 三、可自健保局各分局、聯絡辦公室、附設門診中心之公共服務站或與健保局有合約之醫療院所，先進行健保IC卡資料內容更新後，再請機構協助查詢。 ◎解釋名詞： 1、安寧緩和醫療－指：為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護， 以增進其生活品質。 2、不施行心肺復甦術－指：「對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，不施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為」。 3、不施行維生醫療－指：末期病人不施行用以維持生命徵象及延長其瀕死過程的醫療措施。 ◎補充說明： 1、依據安寧緩和醫療條例第四條之規定，疾病末期之病人簽署意願書，應有具完全行為能力者二人以上在 場見證，但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人。 2、依據安寧緩和醫療條例第七條第一項第二款之規定，未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。 3、依據安寧緩和醫療條例第五條之規定，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無 法表達意願時，由代理人代為簽署。 1020515修訂 「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」 本人　　　　　　　　(簽 名)若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已屬不可避免時，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款所賦予之權利，作以下之抉擇：（請勾選 ■） □接受　安寧緩和醫療(定義說明請詳背面) □接受　不施行心肺復甦術(定義說明請詳背面) □接受　不施行維生醫療(定義說明請詳背面) □同意　將上述意願加註於本人之全民健保憑證(健保IC卡)內 ◎簽署人：(簽 名) 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 □是　□否 年滿二十歲（簽署人如未年滿二十歲，本意願書則視同安寧緩和醫療條例第四條第一 項之規定，立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇） ◎在場見證人（一）：(簽 名) 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 ◎在場見證人（二）：(簽 名) 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 ……………………………………………………………………………………………………………………… ◎法定代理人：（簽署人未成年方須填寫） 簽 名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 ◎醫療委任代理人：（簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附醫療委任代理人委任書） 簽 名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 簽署日期：中 華 民 國__________ 年__________ 月__________ 日(必填) ◎備註：1簽署人可依背面簡易問答第4題說明自行查詢健保IC卡註記申辦進度，若無法自行查詢需要回復通知者請 於下列□打勾(無勾選者視同無須回復通知)： □ 註記手續辦理成功時，請回復通知簽署人。 2「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」填妥後請將正本寄回：行政院衛生署(103台北市塔城 街36號)或宣導單位：台灣安寧照顧協會(251新北市淡水區民生路45號)收,副本請自行保管。 【副本】 依行政院衛生署中華民國102年05月15日公告之參考範例編印 「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」健保IC卡註記申辦注意事項 ◎簡易問答： ㄧ、問：為什麼要將「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」加註在健保IC卡？ 答：為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益，政府公布施行之『安寧緩和醫療條例』條文明訂： 1.末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。 2.二十歲以上具完全行為能力之人，得預立意願書。 但對於已經簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」之民眾，所簽立之「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」若未隨身攜帶，在末期病危，卻無法主動出示時， 一般醫療院所，就醫護人員的職責，仍應全力救治，導致常發生不符合病人意願與利益之急救等遺憾事件。因此，在健保IC卡上註記安寧緩和醫療意願，以提醒醫護人員尊重病患不施行心肺復甦術或之意願，確實有其重要性。 二、問：民眾該如何將「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願」加註於健保IC卡？ 答：將已填妥之『預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書』正本寄至『行政院衛生署』(地址：10341台北市大同區塔成街36號，電話：02-85906666，網址：www.doh.gov.tw)或『台灣安寧照顧協會』 （地址：25160新北市淡水區民生路45號，電話：02-28081585，網址：www.tho.org.tw）即可申請辦理健保IC卡加註事宜。 三、問：當「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」簽署並已加註於健保IC卡，是否無法撤除及取消註記？ 答：當簽署人意願改變欲撤除時，可填妥「撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書」，經簽署人親筆簽名，將該書面資料寄回行政院衛生署或受理委託執行之『台灣安寧照顧協會』，承辦單位會依程序協助辦理簽署人健保IC卡撤除註記手續。 四、問：如何查詢「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」在健保IC卡已完成註記手續？ 答：ㄧ、網路查詢： 民眾可先備妥1.一般讀卡機(非健保專用讀卡機)2.自然人憑證或健保IC卡。 ◎方式ㄧ:以自然人憑證查詢。 進入行政院衛生署網頁http://www.doh.gov.tw＞常用查詢＞安寧緩和醫療及器官捐贈意願資訊系統(民眾意願查詢)＞將自然人憑證卡片插入讀卡機中＞輸入PIN卡＞【完成查詢】。 ◎方式二:以健保IC卡查詢。 進入行政院衛生署網頁http://www.doh.gov.tw＞常用查詢＞安寧緩和醫療及器官捐贈意願資訊系統(民眾意願查詢)＞將健保IC卡卡片插入讀卡機中＞ 【完成查詢】。 二、電話查詢：請撥免付費0800-220-927洽台灣安寧照顧協會查詢。 三、可自健保局各分局、聯絡辦公室、附設門診中心之公共服務站或與健保局有合約之醫療院所，先進行健保IC卡資料內容更新後，再請機構協助查詢。 ◎解釋名詞： 1、安寧緩和醫療－指：為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護， 以增進其生活品質。 2、不施行心肺復甦術－指：「對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，不施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為」。 3、不施行維生醫療－指：末期病人不施行用以維持生命徵象及延長其瀕死過程的醫療措施。 ◎補充說明： 1、依據安寧緩和醫療條例第四條之規定，疾病末期之病人簽署意願書，應有具完全行為能力者二人以上在 場見證，但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人。 2、依據安寧緩和醫療條例第七條第一項第二款之規定，未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。 3、依據安寧緩和醫療條例第五條之規定，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無 法表達意願時，由代理人代為簽署。 1020515修訂