*防癌險住院醫療給付應理賠安寧病房

防癌險住院醫療給付應理賠安寧病房

目錄

高雄市市議員王齡嬌服務處新聞稿（何嘉晟） 02

安寧緩和醫療是否為癌症治療的一部份的疑義（陳榮基） 03

台灣人壽拒賠文件發文字號:91臺壽理字第0597號 04

台灣人壽拒賠文件發文字號:93臺壽理字第0250號 05

國泰人壽95年，保單號碼:791XXXX868 06

安寧療護整合性照護納入全民健康保險給付試辦計畫93.07.01 06

行政院衛生署解釋函：署授國字第0930301271、0930301272號函 07

民國93年壽險公會決議 08

台灣士林地方法院96年度保險字第4號民事判決書 09

安寧病房與防癌險住院醫療給付（許禮安） 13

顯示全文/隱藏全文

高雄市市議員王齡嬌服務處新聞稿
發布日期 : 97年10月8日

笨蛋，問題不在安寧病房!
安寧戰爭:三商美邦拒絕給付安寧病房
入住醫學中心安寧病房保險拒賠
三商美邦拒絕安寧病房給付
癌症病人控訴三商美邦拒賠安寧病房
全國第二家因拒賠安寧病房而被控告之壽險公司
立法院、金管會誰來照顧癌症病人?

高雄市陳先生十年前，投保三商美邦人壽二十年繳費新防癌終身健康保險。經過數年後，罹患扁桃腺癌，今年8月接受某醫學中心安寧緩和之住院治療，竟遭三商美邦人壽拒絕賠付該險種中之住院醫療保險金。陳先生遂向聞名於關心弱勢的高雄市議員王齡嬌申訴。王議員今特邀集專責推動安寧緩和醫療的蓮花基金會董事長陳榮基醫師、張啟華文化藝術基金會執行長，也是長期推動安寧療護的許禮安醫師與會。陳榮基董事長痛斥萬萬不可以非「積極性、治癒性的醫療」為理由，拒絕給付保險金。並指出：安寧緩和醫療就是提供病人整體人性化的醫療，在解除痛苦與安慰病人上提供最大的專業醫療服務，當然是醫療的一部份，更是癌症醫療的一個重要環節，當然有權要求保險公司給付安寧住院保險金。

安寧緩和醫療與壽險理賠專業人士共同指出，人身保險契約為附合契約。基於專業不平等所衍生之問題。通常為二牽制方式。一. 契約內容須經主管機關核准。二.當契約條款有疑義時，應作有利被保險人一方之解釋。過去台灣人壽曾有兩度拒賠理賠的紀錄（發文字號:91臺壽理字第0597號、93臺壽理字第0250號），而國泰人壽（95年，保單號碼:791XXXX868）與國寶人壽（96年，保單號碼:170XXXX996）亦以「未治療」為由拒賠。然而一般消費者根本無專業能力依保單條款判斷給付與否，壽險公司若拒賠，則會造成癌末病人與家屬莫大的痛苦。很多家屬於治療前期已耗盡家產，病程末期更無力籌措生活費或醫藥費。一般病房極可能因插管或相關急救措施而延長死亡過程，此舉反而增加保險金之給付。依中央健康保險局93.07.01指出：癌症末期病患選擇安寧住院療護之平均住院天數僅14.3天，較傳統住院照護天數短。據此，業者反而應該鼓勵客戶入住安寧病房，而非把客戶留在一般病房。拒賠之業者應未掌握最新醫療統計數據、否則可節省理賠支出、減少不必要的爭議案件徒傷自身信譽。

根據行政院衛生署第0930301271、0930301272號解釋函文中其實已認定：「安寧療護所提供之服務，係為癌症治療不可或缺的一環，不應排除於癌症治療之外。」。同時攸關此類案件之爭議點亦由最高主管機關衛生署具體定義，三商美邦人壽卻僅表示尊重此解釋。早於民國93年壽險公會召集業者討論安寧病房的理賠爭議，結論已行文保險局及各壽險公司。會中決議：「各壽險公司在給付入住安寧病房之癌症住院醫療保險金時，基本上被保險人必須符合（一）屬於安寧緩和醫療條例第3條第1款所稱之癌症末期病人，及（二）入住符合安寧病房設置標準之醫院所設之安寧病房等條件。而在理賠個案審核時，會員公司除參考前開標準外，並將視個案實際情況做有利於被保險人之考量。」。顯然身為壽險公會成員的三商美邦對此結論仍採個案處理，未做有利於被保險人之考量。家屬引述台灣士林地方法院96年度保險字第4號民事判決書中，被告國華人壽敗訴，須給付原告若干住院醫療保險金並加計年息百分之十計算之利息為案例說明，仍遭拒絕賠付。爭取無效後，陳先生再轉向市政府消保官黃崇傑申訴，消保官發文要求業者於9月30日14時30分出席協商，但三商美邦人壽並未派員出席。殊不知是業者漠視消費者權益，還是自身作業效率不佳導致未出席會議。會中陳先生還請求消保官去電聯繫理賠承辦人員，但相關人員並無出席動機，會後消保官轉達業者維持不理賠的立場。

根據上述承辦法官藍雅清之論述：依被告國華人壽之契約文義，並未明文排除「安寧病房」部分之給付。保險法第54條第2 項定有明文：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。另被告抗辯其在擬定保險契約時，並未將入住安寧病房之發生率反應於保費計算基礎云云，惟本件被保險人係基於一般消費者之地位與被告簽訂系爭保險契約，以保障餘生受癌症侵襲時能獲得相當保障，被保險人並無法知悉保險人計算保險費率之基礎為何，是被告以此抗辯不負給付責任，尚不足採。此拒賠案，若家屬再以訴訟手段尋求解決，三商美邦人壽可能成為全國第二家因拒賠安寧病房給付之被告壽險公司。其訴訟結果將再度令安寧醫界與廣大癌症病家所注目。



安寧緩和醫療是否為癌症治療的一部份的疑義
蓮花基金會董事長 陳榮基教授

近來常發生保險公司對癌症病人的安寧住院治療，以非「積極性、治癒性的醫療」為理由，拒絕保險給付。本人期期以為不可，特說明如下：
醫界有句名言：「To cure sometimes, to relieve often and to comfort always. 」意即表示醫療所帶給病人的是「偶而治癒，經常解除痛苦，永遠要能安慰病人」。醫師不一定能治癒病人所有的病，但要努力解除病人的痛苦，安慰病人的心靈。在癌症治療中，更為明顯，可以治癒的大約一半，其他更重要的工作是解除痛苦。安寧緩和醫療就是提供病人整體人性化的醫療，在解除痛苦與安慰病人上提供最大的醫療服務，當然是醫療的一部份，是癌症醫療的一個重要環節。如果，安寧療護是在住院中執行，當然是癌症住院治療的一部份。如果被保險人保的是癌症治療或癌症住院治療，當然有權要求保險公司給付安寧住院費用。
譬如高血壓或糖尿病，醫療只能控制其症狀，很少有病人的高血壓、糖尿病能夠被治癒！如此，怎可說因為沒有「治癒」，醫師開的藥物就不算是醫療，就不在健保給付或醫療保險給付的範圍內？腦中風，心衰竭或長期洗腎等很多慢性病人，很少是被「治癒」的，難道對這些病人的醫療都不算是「醫療」嗎？醫療的最後一站是病人死亡，（不幸每一個人都會走到這一終點站），豈可因為病人死了，就說前面的醫療沒有「積極性」、沒有「治癒性」，就不作給付嗎？
衛生署於93年10月22日的「署授國字第0930301272號」給立法委員江綺雯國會辦公室函的結論為：「綜前所述，安寧療護（含住院及居家）所提供的服務，係為癌症治療不可或缺的一環，不應排除於癌症治療外。」
台灣士林地方法院民事判決（96年保險字第4號96/07/08），即論述：「所謂安寧病房係指提供癌症末期患者適切之醫療照護，雖非施予積極治癒性治療，惟仍使得患者之疼痛及其他症狀受到控制，協助其改善身體不適，因此安寧病房應屬住院醫療之一環，入住安寧病房部分，依保險契約亦應給付癌症住院醫療保險金。」判決保險公司應該理賠被保險人。
希望以後保險公司不要再對投保癌症住院保險者拒絕安寧療護之醫療費用。除非將來保險契約明訂包括或排除安寧緩和醫療，讓被保險人作適當的選擇，以杜絕爭議。才符合保險之誠信原則。
保險公司以精算保費時並未算入安寧療護的費用，作為不給付的理由。但是一般民眾只知道契約定的是癌症醫療的保險或癌症住院的保險，不會知道是包括哪些內容。也許以後保險契約可以更明確的載明，本癌症保險是包括門診、住院、手術、化療、電療、安寧醫療等，或作出不同選項不同保費，讓客戶選擇，以減少理賠時的爭議。其實安寧療護的費用，比起癌症的治療費用，簡直是九牛之一毛，保險公司何必為了安寧的小小費用而賠上公司的名譽！
當然，安寧緩和醫療並不只是針對癌症，所有末期疾病，包括愛滋病、運動神經原萎縮病、重要器官慢性衰竭的各種疾病，都是安寧照顧的對象，目的是協助病人減輕痛苦，提升病人及家屬的生活品質，協助病人有尊嚴的安詳往生。(本文登載於健康世界雜誌2008年11月;395:79-80)



台灣人壽發文字號：91臺壽理字第0597號。
發文日期：民國91年11月4日。
速別：速件。
受文者：詹XX先生。

















(註四)





安寧療護整合性照護納入全民健康保險給付試辦計畫
中央健康保險局93.07.01
壹、 前言
我國由於安寧療護發展緩慢，因此癌症末期臨終病患，仍多佔住急性病房，施予積極治癒性治療，非但病人痛苦，家屬留下永遠的遺憾，也浪費許多不必要的醫療資源。依行政院衛生署統計，國內目前每年約有三萬人死於癌症，但每年接受安寧療護照護之病患人數約只有三千至五千人，只佔癌症死亡人口的十分之一，供需仍不平衡。為提升癌症末期病患照護品質並有效利用急性病房資源，行政院衛生署於八十四年起開始推動安寧療護計畫及訂定安寧療護病房設置參考規範，中央健康保險局亦配合自八十五年起將安寧居家照護納入試辦計畫，惟有關住院療護部分，尚未明訂支付範圍及項目。
根據國外相關研究顯示，如以全人照顧為主的安寧療護照護癌症末期病患，不但能提供較為人性化的醫療服務，醫療費用亦能大幅降低。復依國內現有的研究結果，癌症末期病患選擇安寧住院療護之平均住院天數為14.3天，較傳統住院照護天數短，且由於安寧住院療護較少使用昂貴的檢查、處置與手術，所以安寧住院療護比傳統住院照護平均每人每日節省費用約為2400元，居家安寧療護相較安寧住院療護又更能節省醫療費用（羅紀琼，民87）。














壽險公會決議 入住安寧病房 癌症險須理賠
記者葉慧心／台北報導
癌症末期病患住進安寧病房，癌症險理不理賠？根據雜誌調查，有的保險公司賠，有的不賠。壽險公會日前做成決議，只要屬癌症末期、同時安寧病房的設置條件符合規定者，癌症險應列入給付範圍。
壽險公會日前召集業者討論安寧病房的理賠爭議，結論已行文保險局及各壽險公司。
會中決議：「各壽險公司在給付入住安寧病房之癌症住院醫療保險金時，基本上被保險人必須符合（一）屬於安寧緩和醫療條例第3條第1款所稱之癌症末期病人，及（二）入住符合安寧病房設置標準之醫院所設之安寧病房等條件。而在理賠個案審核時，會員公司除參考前開標準外，並將視個案實際情況做有利於被保險人之考量。」
國內各壽險公司癌症險在「癌症住院保險金」給付上，都是被保險人經診斷確定罹患癌症，必須「住院治療」或「以治療癌症為直接目的而住院者」，保險公司才提供住院日額保險金給付。但曾發生保戶罹患癌症走到末期，接受醫師建議住進安寧病房時，部分壽險公司卻不予理賠。
根據現代保險金融理財雜誌調查，國內28家壽險公司中除中華郵政外，其他27家公司皆有銷售癌症險。其中，表明不理賠安寧病房者有六家，13家壽險公司則說會視個案而定，而明白表示會理賠者為六家，業者理賠尺度不一。
主張可理賠的壽險業理賠主管表示，通常癌症末期病患，對治癒性治療方式已無反應，醫師宣告束手無策，才會依病患狀況建議轉往安寧病房，給予疼痛控制或其它症狀的緩解。且依衛生署規定，必須是癌末病患且符合相當條件，如有明顯生理症狀需要積極處理及密切監測者，才能住進安寧病房，上述條件顯示，安寧病房屬於必要治療。
也有不少業者雖認同應給付，但表示過去癌症險保單設計時，安寧病房才剛引進台灣，那時並無相關損失經驗，作為保費計算參考，即保費中並未包括這一項給付，因此擔心若全面開放給付，龐大給付恐讓業者吃不消，以致採取被動作法，等保戶提出申請時，再視個案融通。
至於明確表示不理賠的壽險公司，認為安寧病房療護措施根本就不屬於積極治療，也不是以直接治療癌症為目的，與癌症險保單條款規定「必要治療」精神相牴觸。
各家壽險公司自行解讀條款，來決定賠或不賠，壽險專家表示，這對保戶恐有欠公平，因條款未明確定義，任由壽險公司自由心證，等於是把問題丟給消費者。壽險公會能做一致的決議，有關癌症病患入住安寧病房的理賠爭議，也可望告一段落。
【2004-12-21/經濟日報/B4版/保險人生】



台灣士林地方法院96年度保險字第4號民事判決書
【裁判日期】 960529
【裁判案由】 給付保險金
【裁判全文】
臺灣士林地方法院民事判決　　　　　　　 96年度保險字第4號
原　　　告　XXX　
訴訟代理人　XXX律師　　　　　　XXX律師
被　　　告　國華人壽保險股份有限公司　　　　　　　　　　
法定代理人　翁世佳　 訴訟代理人　蕭贊岳　
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國96年5 月15日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣柒拾伍萬陸仟元及自民國九十五年六月二十二日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。訴訟費用新台幣捌仟貳佰陸拾元由被告負擔。
事 實 及 理 由
一、本件被告未於最後一次言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條各款所列情形，依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項第3 款定有明文。本件原告起訴時訴之聲明為「被告應給付原告新台幣（下同）756,000 元，及其中108,000元自民國95年3 月1 日起、192,000 元自95年3 月28日起、162,000 自95年4 月26日起、294,000 元自95年6 月21 日起，至清償日止，按年息10％計算之利息」，於訴訟進行中，變更聲明為「被告應給付原告756,000 元及自95年6 月22日起至清償日止按年息10％計算之利息」，核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸前開規定，自應准許。

三、原告主張：訴外人朱佩玲於79年間向被告公司投保防癌終身壽險契約，約定被保險人在契約生效日前，從來未經任何醫療院所診斷罹患癌症，在生效日或復效日後第91日起，於契約有效期間內經公立或被告認可醫院診斷為初次罹患癌症，並於上述醫院住院治療者，被告依其實際住院日數，每日按6,000 元給付「癌症住院醫療保險金」。之後訴外人朱佩玲經檢查為肺癌末期，於94年5 月3 日住院，經一線治療無效後，94年6 月10日直接使用三線化療，並持續購買抗癌藥物艾瑞莎（Iresse，即Gefitinib） 服用，直至95年5 月28日過世止，期間曾6 度住院並申請住院理賠，第1 次94年10月31日起至94年12月9 日共39天234,000 元及第2 次94年12月9 日起至95年1 月20日止共43天258,00 0元，被告於95 年1月25日理賠並於同年2 月3 日入被保險人帳戶。詎原告於同年2 月13日第3 次申請1 月20日至2 月7 日於關渡醫院癌症住院理賠、3 月13日第4 次申請2 月7 日至3 月10日於台北榮總癌症住院理賠、4 月11日第5 次申請3 月10日至4月6日於關渡醫院癌症住院理賠、6 月6 日第6 次申請4 月9 日至5 月28日於台北榮總癌症住院理賠，竟陸續遭被告以各該次住院並未針對癌症治療為由拒絕給付，惟訴外人朱XX確因肺癌及其併發症住院，並進行癌症末期之安寧照護，住院期間並由訴外人自費購買抗癌藥物艾瑞莎服用，該4 次住院雖係入住安寧病房，但確為治療癌症、延長訴外人生命與減輕其痛苦所必須，符合保險約定理賠條件，被告自應依約理賠。依保險法第34條規定，被告應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。被告因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。又訴外人朱佩玲身故保險金受益人為，其住院理賠保險金請求權之繼承人為其父及其母，而其二人已將相關權利讓與原告。原告爰依債權讓與及保險契約約定請求被告給付1 月20日至4 月6 日、4 月9 日至5 月28日之癌症住院理賠金756, 000元及遲延利息等語。並聲明：被告應給付原告756,000 元及自95年6 月22日起至清償日按年息10％計算之利息。
被告經合法通知無正當理由未於最後一次言詞辯論期日到庭，然據其之前提出之書狀及到庭之陳述則以：保險之計算基礎係本諸大數法則，保險人所收取之保險費係承擔危險之代價，自須依危險機率之高低釐定保險費率，使保險之收支趨於平衡，始符對價平衡原則。故應以費率計算基礎有無反應入住安寧病房之發生率，來決定保險人是否給付入住安寧病房之費用。而系爭保險契約係被告公司於75年間設計，當時並無所謂「安寧病房」，自無將入住安寧病房之發生率反應於保費計算之可能，故被告自無庸給付。況被告公司曾函詢關渡醫院，該院函指明並未針對癌症進行治療，故被告自無庸理賠云云資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、原告主張訴外人於79年間向被告公司投保防癌終身壽險契約，約定如因罹患癌症住院治療，被告依其實際住院日數，每日按6,000 元給付「癌症住院醫療保險金」，之後訴外朱佩玲因肺癌末期曾6 度住院並申請住院理賠，第1 次94年10月31日起至94 年12 月9 日共39天234,000 元及第2 次94年12月9 日起至95 年1月20日止共43天258,000 元，被告均依約理賠，惟原告於同年2 月13日、3 月13日、4 月11日、6 月6 日共4 次申請癌症住院理賠共756,000 元，竟遭被告以各該次住院並未針對癌症治療為由拒絕給付之事實，業據提出防癌終身壽險保險單、保險契約條款等為證，且為被告所不爭，應堪信為真實。

五、原告主張被告依保險契約應給付95年1 月20日至4 月6 日、4 月9 日至5 月28日之癌症住院理賠金756,000 元之事實，為被告所否認，辯稱其並未將入住安寧病房部分作為計算保險費之基礎，故其依約無庸理賠，且訴外人前開住院期間亦未針對癌症進行治療云云。是本件之爭點，即在於癌末病人入住安寧病房是否在前開保險契約理賠之範圍。茲論述如下：

（一）按被保險人在契約生效日前，從來未經任何醫療院所診斷罹患癌症，在生效日或復效日後第91日起，而於本契約有效期間內，經公立或本公司認可醫院診斷為初次罹患癌症，並於上述醫院住院治療者，本公司應依其實際住院日數，每日按附表有關約定給付癌症住院醫療保險金，保險契約第8 條定有明文。依其文義，並未明文排除「安寧病房」部分之給付。次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。而保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。兩造對於安寧病房是否在理賠範圍既有疑義，依前開說明自應作對被保險人有利之解釋。本件被告雖抗辯其在擬定系爭保險契約時，並未將入住安寧病房之發生率反應於保費計算基礎云云，惟本件被保險人係基於一般消費者之地位與被告簽訂系爭保險契約，以保障餘生受癌症侵襲時能獲得相當保障，被保險人並無法知悉保險人計算保險費率之基礎為何，是被告以此抗辯不負給付責任，尚不足採。而有關住院期間之癌症治療，包括治癒性治療、緩和性治療及安寧療護等，而所謂安寧緩和醫療，係指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支援性之醫療照護，或不施行心肺復甦術，安寧緩和醫療條例第3 條第1 款規定參照。所謂安寧病房係指提供癌症末期患者適切之醫療照護，雖非施予積極治癒性治療，惟仍使得患者之疼痛及其他症狀受到控制，協助其改善身體不適，因此安寧病房應屬住院醫療之一環，入住安寧病房部分，依保險契約亦應給付癌症住院醫療保險金。至台北市立關渡醫院95年3 月2 日病情查詢回覆單雖載95年1 月20日至1 月28日、1 月28日至2 月7 日「病患住院主要問題為慢性腹瀉…另因濃尿常期使用三路尿管沖洗膀胱。住院中於1 月28日因尿管阻塞及無法重新插入尿管而轉院至台北榮總急診重新放置尿管，同日又轉回本院繼續住院治療，後有口腔潰瘍，有使用軟膏，病人無力自咳所以長期使用噴霧蒸氣治療及抽痰，臀部因長期腹瀉而有皮膚炎，有軟膏使用，並無針對癌症進行治療」，惟其診斷欄則記載「肺癌合併肝腦轉移，病患自備口服抗癌藥物Iressa（艾瑞沙）服用中」，又其95年4 月24日病情查詢回覆單主訴欄亦記載「肺癌合併腦骨轉移」，而癌症末期病患因癌細胞之轉移，常出現其他併發症，縱未針對癌細胞本身為積極之治療，然其他療護亦係為減輕病患痛苦及使其他症狀受到控制，改善病患身體不適，故被告以未針對癌症為積極治療即拒絕給付，亦不可採。

（二）查訴外人曾於95年2 月7 日、2 月13日、2 月20日、2 月21日、3 月6 日、4 月9 日、4 月16日、4 月23日、5 月1 日、5 月6 日、5 月14日、5 月21日多次自費購買抗癌藥物艾瑞沙服用，有原告提出之自負費用同意書、收據、簡報資料等可證，而訴外人因支氣管及肺惡性腫瘤、腹瀉、硬腦膜下出血、貧血、泌尿道感染等，於95年1 月20日於台北市立關渡醫院住院治療，於95年1 月28日轉診至台北榮民總醫院，並於當日轉回台北市立關渡醫院持續治療，於95年2 月7 日又轉診至台北榮民總醫院住院治療。其因肺癌於台北榮民總醫院95年2 月7 日住院，於95年3 月10日出院。復因支氣管及肺惡性腫瘤、硬腦膜下出血、肺炎，於95年3 月10日於台北市立關渡醫院住院治療，95年4 月6 日出院，又因肺癌續於95年4 月9 日於台北榮民總醫院住院治療檢查，至95年5 月28日病逝於台北榮總，有台北市立關渡醫院95年2 月7 日、4 月6 日診斷證明書、台北榮民總醫院95年3 月10日、5 月29日診斷證明書共4 件在卷可稽。是訴外人確於95年1 月20日至4 月6 日、4 月9 日至5 月28日因肺癌住院，且於住院期間有服用其自費購買之艾瑞沙抗癌藥物，雖其係入住安寧病房，然依前開說明，被告仍應給付該住院期間共126 日（95年1 月20日已於第2 次申請時給付，不予計入）之住院醫療保險金756,000 元（計算式如下：11+28+31+28+28=126，6,000* 126=756,000）。

（三）依保險契約第35條約定「除被保險人本人之身故保險金受益人得由要保人指定外，其他各項保險金之受益人，限定為被保險人本人，…但其申請給付時如被保險人本人已身故，則改由本保單之身故保險金受益人繼受其受益權。」本件身故保險金之受益人為訴外人朱佩玲之母，是95年6 月6 日申請之住院醫療保險金受益人即為訴外人，而訴外人之繼承人為其父及其母則95年2 月13日、3 月13日、4 月11日所申請之住院醫療保險金請求權即應由訴外人及所繼承，而本件訴外人及均已將系爭保險契約之相關權利轉讓與原告，有原告提出之讓與契約書1件可證，是原告自得依據債權讓與及系爭保險契約約定請求被告給付前開住院醫療保險金756,000 元。

（四）按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34 條 定有明文。從而，原告依據保險契約請求被告給付756,000 元及自95年6 月22日起至清償日止按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。
六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與本件判決無影響，爰不予一一論述，附此敘明。
七、本院依職權定本件訴訟費用額為8,260 元（第一審裁判費8,260 元），應由被告負擔。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第87條第1 項。
中華民國　　96　　年　　5 　　月　　29　　日 民事第一庭 法 官 藍雅清
以上正本證明與原本無異。如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中　　華　　民　　國　　96　　年　　6 　　月　　4 　　日 書記官 黃王雅寬



安寧病房與防癌險住院醫療給付
台灣安寧緩和醫學學會 理事 許禮安 醫師
39歲的陳先生於87年5月購買三商美邦人壽終身防癌醫療保險，不幸在三年前罹患扁桃腺癌，歷經多次治療而復發轉移，今年因痛苦難當住進南部某醫學中心合格的的安寧病房，向保險公司申請住院醫療給付每日三千元卻遭駁回。
97年9月30日星期二下午由安寧志工與醫師陪同，請假到高雄市議會與市議員王齡嬌小姐見面，請求協助爭取應得的保險給付，當場答應出席預定10月8日召開的記者會。接著又前往高雄市政府與消保官黃崇傑先生見面，請求協商這件消費者權益受損的案件。
陳先生勇敢的答應挺身而出，因為他也覺得：一定還有十倍百倍的病人與家屬被拒絕理賠之後，就自認倒楣的損失了，卻讓保險公司占了便宜。但很不幸的，他還來不及參加記者會，就於10月4日星期六在醫院安寧病房死亡。
為爭取應有的十多萬元理賠與達成先生的遺願，陳太太出席10月8日星期三在市議會由王齡嬌市議員主持的記者會，忍住悲傷、心痛與無奈，勇敢的面對記者的連環詢問，雖然有些記者離題了，王議員和許禮安醫師在場努力的把問題焦點拉回來。

其實根據行政院衛生署93年10月22日的署授國字第0930301271、0930301272號解釋函文中早已認定：「安寧療護（含住院及居家）所提供的服務，係為癌症治療不可或缺的一環，不應排除於癌症治療外。」
民國93年壽險公會召集業者討論安寧病房的理賠爭議，結論已行文保險局及各壽險公司。會中決議：「各壽險公司在給付入住安寧病房之癌症住院醫療保險金時，基本上被保險人必須符合（一）屬於安寧緩和醫療條例第3條第1款所稱之癌症末期病人，及（二）入住符合安寧病房設置標準之醫院所設之安寧病房等條件。而在理賠個案審核時，會員公司除參考前開標準外，並將視個案實際情況做有利於被保險人之考量。」（詳見2004-12-21/經濟日報/B4版/保險人生。「壽險公會決議：入住安寧病房，癌症險須理賠」）
蓮花基金會董事長陳榮基醫師指出：「腦中風，心衰竭或長期洗腎等很多慢性病人，很少是被『治癒』的，難道對這些病人的醫療都不算是『醫療』嗎？」專責推動安寧緩和醫療的他說：「安寧緩和醫療就是提供病人整體人性化的醫療，在解除痛苦與安慰病人上提供最大的專業醫療服務，當然是醫療的一部份，更是癌症醫療的一個重要環節，當然有權要求保險公司給付安寧住院保險金。」他痛斥萬萬不可用「非積極性、治癒性的醫療」為理由，拒絕給付保險金。（詳見陳榮基教授的「安寧緩和醫療是否為癌症治療的一部份的疑義」一文）

某些保險公司以當年精算保費時並未算入安寧療護的費用，作為不給付的理由。這不知是占了便宜還賣乖，或者是醫療顧問太落伍。因為依中央健康保險局93年7月1日指出：「癌症末期病患選擇安寧住院療護之平均住院天數僅14.3天，較傳統住院照護天數短。」按照這樣計算，被保險人其實應該還可以索討過去多付的保費回來。
再者如三商美邦人壽保險公司，理賠部推諉卸責，客服部毫無概念，甚至還要家屬提出相關資料，這樣的保險從業人員顯得一點都不專業，不知是內部教育訓練成效太差，應該算是保險專業人員的無知或是傲慢，看起來是欺負相對處於資訊弱勢的消費者。
這樣一來，將來可能會促使癌症末期病人為了得到保險住院醫療給付，堅持住進腫瘤病房，最後更會被送進加護病房，雖然表面上可以延長病人的生命，但卻增加病人的痛苦，讓病人得不到有品質的安寧療護，因此同時會導致保險公司要付出更高的理賠金額。
保險公司表面上贏得的是省下十多萬元的理賠金，損失的卻是消費者的信任，最後會在口碑行銷與部落格行銷的時代，損失無價的商譽以及後續的保單，這樣罔顧消費者權益的保險公司，也許將來必然會消失在強調社會責任與企業形象的經濟洪流之中。
我希望能藉此讓少數唯利是圖的保險公司知道：「消費者不再是笨蛋，欺負弱勢的企業是無法長久的！」更希望可以讓廣大的社會大眾知道：「安寧病房既然是全民健保承認的重大傷病住院，不可以讓少數無知的業務員或無天良的保險公司的拒絕理賠行為那麼輕易就得逞。既然當初該付的保費一毛都沒有少給，那麼將來應得的理賠也一樣一毛都不能少得。」
許禮安97-10-9（四）雙十國慶前夕
帶著悲傷的心情寫下自己的感想
為了末期病人應得的權益向少數不肖的保險公司宣戰
許禮安97-10-13（一）修正版定稿