從錯誤的經驗開發出提升病人安全的作業程序

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http://www.health-world.com.tw/main/home/tw/thishealth_edit.php?id=1470 〔108年6月號〕【社長的話】 從錯誤的經驗開發出提升病人安全的作業程序／陳榮基 (1972年)我在美國進修時，有一天忽然看到一份腦波，出現罕見的「抑爆型」波，出現這種腦波，病人可能會有生命危險。教授要我「立刻」打電話給病房值班醫師，提醒他注意病人狀況，雖然病人「睡」得很熟，但因值班醫護同仁意識到可能會有危險，立即吊上點滴，密切觀察，果然半夜病人陷入休克，但由於事先有警覺，順利的救回了一命。我回到台大醫院後，常常提醒住院醫師：「如果你的報告發出去以後，已經來不及幫忙或拯救病人，那你不配稱做醫師，你只是一位不會臨機應變的醫匠！」 後來看到兩件醫療案件：第一例是一位女病人因為乳房腫塊，接受簡單切除手術，一週後回診拆線，因為傷口癒合良好，病人未再回診；兩週後病理報告靜靜的被送到病歷檔案內被收藏；三個月後傷口下又長出腫塊，病人回診，醫師這時才發現病理報告是乳癌！第二例是一位老先生，接受攝護腺肥大的手術，術後恢復順利，愉快的出院。病理報告在兩週後被送到病歷室，接著也靜靜的被貼到病歷檔案內。四個月後病人因為腰痛難癒，送去照 X光，發現腰椎疑似轉移癌症的侵襲，追查之前攝護腺的病理報告，才發現竟是攝護腺癌！ 經過這些慘痛經驗後，我在擔任醫務副院長時，要求病理科將「癌症」病理報告加發一份給主治醫師，希望可以即時提醒臨床醫師對他的病人做適當的處置，不會延誤病情。 有一天黃昏，我在一家台大合作的醫院作床邊教學，看到一位中年人，主訴重複發作的全身無力，躺在床上起不來。我詢問病患的血鉀值，住院醫師馬上打電話問檢驗科，結果是血鉀值太低，當下病患補充鉀，半小時後他已經可以下床走路了。 又有一次黃昏在另一家醫院作床邊教學，有一位年輕小姐病患常常早上昏睡無法起床，我馬上查問病人的血糖值多少，結果是血糖太低了。當下給予葡萄糖液注射，立刻清醒過來。 曾經有位八十多歲老先生，因右側腹股溝疝氣，住院接受手術。腹部X光報告有輕度腸阻塞，疑有大腸癌。此報告未及時在主治醫師動手術縫補疝氣前被發現，出院一個月後病人因腸阻塞再次住院，才再動一次大腸癌的手術。 我努力提醒醫界同仁們，負責任何檢查或檢驗，如果看到結果與送檢主治醫師的原先判斷有很大的出入，而這個檢驗或檢查的發現，對病人的即時處置很重要的話，應該主動打電話向主治醫師報告，不應只是將報告照一般程序發出去，而延誤主治醫師的正確判斷，也耽誤了病人的病情。 能夠做即時通報的人，才是使自己成為真正的醫師或檢驗師，不能做即時通報的人，是自貶為醫匠或檢驗匠。 民國94年底，我終於成功建議衛生署將重要的檢驗異常值如血糖、血鉀太低或太高，肝功能、腎功能危險異常，STS或HIV陽性或重要的檢查結果，如放射科或病理科發現檢查結果是癌症或結核病，立刻通報給主治醫師，使後者能夠即時處置，造福病人，以提升醫療品質。並將此「重要異常值即時通報」的制度列入醫院的標準作業程序（SOP），並列入評鑑考核。大家一齊努力，提升醫療品質，使病人獲得更完善的照顧。