*臨床醫師如何處理DNR

衛生署宋晏仁副署長簽署DNR意願書
臨床醫師如何處理DNR
陳榮基
醫學的目的是預防疾病、治好疾病及解除痛苦，恢復健康。醫生的天職當然是把病人救活，把疾病消滅，將痛苦解除，促進人類的健康。但是「生、老、病、死」是生命的必經過程，當生命已走到盡頭，死亡已是不可避免時，醫師更應該以最大的愛心及人性的關懷，來提供給每一個病人沒有痛苦，能夠安詳有尊嚴的往生的機會。對末期病人臨終時尊重病人或家屬的意願施行DNR，正是此時醫師所可以給病人最好的照顧。

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科技與人性的矛盾：
自1960年代以來，心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)發明，繼之以不斷發展的高科技醫學，它雖然延長了人類的壽命，但並沒有提高人臨終的生活品質。反而使醫療提供者，尤其是醫師，產生了與上天爭命的妄想，也使民眾誤信醫療萬能，人定勝天。於是越來越多的人，在醫院中因為醫師的「英勇奮戰」或「善盡職守」而痛苦的死亡。醫師不能接受病人死亡的失敗，家屬認為如未經醫師最後的CPR的急救努力，是不孝或不愛，或不忍心讓家人走了。(1)現代科技的進步突飛猛進，以及社會型態的改變，很多人死於醫院或養護機構中。急救用CPR技術的不斷翻新，更使醫師充滿了堅定與死神奮戰到底以搶救病人的「高尚情操」。
醫學的教育忽略了臨終醫療的教育，於是在急診室、一般病房乃至加護病房中，對於臨終行將斷氣的病人，一定使出CPR的絕招，明知搶救無益甚且對已受盡重病折磨的病人，將更增加痛苦，但還是因為認為救命救生是「醫生」的天職，不能接受病人終將在自己手上死亡的事實。
當癌症進入末期，醫師在使盡所有武功而知道無法救回病人、無法為病人解除痛苦時，往往因為不知所措而「逃離」或「遺棄」病人，讓病人與家屬無奈的承受癌末種種痛苦的折磨。相反的在病人臨終時醫師又很「盡責」的執行CPR，讓已經飽受癌症折磨的病人，再一次受到極端的痛苦，含恨而終。
難道醫師在面對各種疾病的末期病人時，一定要奮戰到底，不計病人痛苦的代價，明知無效，一定要以CPR為病人送終嗎？其實很多疾病的末期，CPR已是無效的醫療，不應該在這些病人身上實施：譬如，末期癌症患者、末期之多重器官系統衰竭、末期之重要器官衰竭者。
我國醫療法第六十條條規定：「醫院、診所遇有危急病人，應先予以適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」醫師法第二十一條規定： 「醫師對於危急之病症，不得無故不應招請，或無故遲延。」加上家屬因為不捨或愛心、孝心的考量，往往在親人臨終時明知無效卻又要求醫師急救，醫師也害怕因為不施行心肺復甦術(Do not resuscitate，DNR)是「違法行善」，反而可能挨告，大家相延成習，大部分在醫院臨終的病人都要受到最後無意義的CPR的折磨。(1-2)

安寧緩和醫療條例立法
安寧緩和醫療於1967年創始於英國，1990年引進台灣。希望在臨終時，讓病人可以DNR。經過安寧團隊的努力與很多立法委員的支持，終於在2000年5月23日通過<安寧緩和醫療條例>。此法案賦予我國國民可以在臨終時有選擇CPR或拒絕CPR(即選擇DNR)的權力。
本法第七條規定：「不施行心肺復甦術，應符合下列規定：一、應有二位醫師診斷確定為末期病人。二、應有意願人簽署之意願書。」而且「末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。」本法定義「末期病人」為：「指罹患嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。」
2002年修法時，在第七條加了最後一項：「末期病人符合第一項(應由二位醫師診斷為末期病人)、第二項(應有意願人簽署之意願書)規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。」賦予病人若自行簽署DNR意願書者，萬一在匆忙中被插上了氣管內插管，如未能恢復意識及呼吸能力，則可尊重病人的意願，撤除插管及呼吸器。
如果病人自己沒有簽署意願書，在急救過程中，已被接上呼吸器，結果未能恢復呼吸時，則依法不能撤除呼吸器，只好讓病人及家人繼續承受痛苦，直到心跳自然停止。但對後者，如果家屬提出DNR同意書，可以不再給予呼吸器以外的CPR措施，如：「體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻或其他救治行為。」

如何推廣DNR的理念與實務？
醫療人員應該努力教育病人及社會大眾，選擇DNR的權力，醫院可在住院須知中告知病人：「根據<安寧緩和醫療條例>，人人有權簽署『預立不施行心肺復甦術意願書』或『預立選擇安寧緩和醫療意願書』（即DNR意願書）」，將可減少很多人臨終時的痛苦。最好在健康時或輕病時，就談好此問題，因為當一個人年紀大了或病重了，反而不便啟齒，談論死亡的議題。一般人可在健康時就簽署此「DNR意願書」。
醫院可協助將該意願書正本郵寄給台灣安寧照顧協會(25160 台北縣淡水鎮民生路45號) (www.tho.org.tw)，協會將彙整後送衛生署轉健保局登錄於健保IC卡。簽署人可於一個月後至醫院或診所要求下載DNR註記資料於IC卡及醫院電子病歷中；醫療人員可將IC卡插入讀卡機，與健保局連線，點選電子病歷畫面的 [更新資料]、 [取卡號]或「下載基本資料」欄位，將健保局的資料下載至病人IC卡內，並紀錄於電子病歷中(此動作不需使用醫師卡)。一旦將此意願下載到IC卡，以後不必再與健保局連線，醫療人員可在將IC卡插入讀卡機後點選[器官捐贈及安寧緩和醫療註記]欄，即可讀出[同意安寧緩和醫療]、[同意DNR]或[同意器捐]的意願。並將之轉錄於病歷中。
這格欄位在健保局的檔案中，如果病人未註記則是空白，如果是<1>表示同意器官捐贈，<4>表示同意器官捐贈及同意選擇安寧緩和醫療，<7>表示同意選擇安寧緩和醫療。醫院呈現時，也可簡化為<空白>未註記，<1>同意器捐，<4>同意器捐及同意DNR，<7>同意DNR。讓醫師可以一目了然。恩主公醫院甚至電腦設計成在此欄位內一閃一閃的「同意DNR」或「同意器捐」的字眼，很顯目的提醒醫療人員。
醫院除了在電子病歷上明顯的展示此DNR意願外，也可在紙本病歷的第一或二頁以紅色印章註記病人的DNR意願。如果病人只向醫院提出DNR意願書，沒有或來不及做IC卡註記，醫院可在電子病歷及紙本病歷上記載「此病人已在本院簽署DNR意願書」。安寧居家照顧者，安寧團隊可提供一份DNR意願書的副本給急診室的檢傷分類站做參考，減少有時病人在匆忙中被送回急診時，被不幸插管的失誤。
當病人就急診時，醫師可由IC卡中讀到病人「不施行心肺復甦術的意願」(即DNR的意願)，如果此時醫師確認病人已符合安寧緩和醫療條例的「末期病人」狀態，則可遵照病人的意願，不再施予CPR，讓病人安詳往生。如果醫師認為未達末期，還值得做CPR，但做了後並未使病人恢復呼吸，只好接上人工呼吸器。此時家屬及醫師可以根據病人預立的DNR意願，將人工呼吸器撤除，不再刻意延緩病人的死亡，藉以縮短病人的痛苦時間。至於急性病人如車禍、溺水或心肌梗塞，因為不是「末期疾病」，縱使已簽署DNR意願書，醫師還是要做CPR以救治病人的。

CPR與DNR的兩難
在安寧緩和醫療條例立法前，曾有醫師因為尊重病人DNR的要求，結果被家屬告到法院纏訟多年的案例。安寧緩和醫療條例立法後，也有急診醫師為將近百歲慢性阻塞性肺疾(COPD)老婦CPR插管，家屬告到法院，並到急診室追殺醫師的不幸事件。更有病人已簽署DNR意願書，臨危家屬護送來急診室，要求CPR，事後反告醫師違反病人DNR意願。
當醫師在選擇CPR或DNR時，應該慎重評估：病人病情是否符合末期疾病？CPR是否只會增加病人痛苦，無法救回生命？是否有DNR的意願書、同意書或IC卡DNR意願的註記？當病人與家屬意見或家屬之間意見不一時，儘量設法說服家屬，尊重病人意願；如家屬堅持違反病人DNR意願，要求做CPR，宜獲取書面意見書，做為依據，儘量合情也合法。當面臨抉擇兩難時，對病人的「愛心」是最重要的，醫學倫理的要求是依「病人最大利益」作標準，而行為合法也很重要。對病況不佳病人早點討論並簽署DNR意願書可減少臨終時不必要的醫療糾紛。
衛生署希望各級醫院的急診檢傷分類站應有如下的標準作業程序(SOP)： 病人呼吸困難緊急送醫時，如無家屬陪同，應設法取得其身上的健保IC卡，迅速閱讀病人基本資料中的「器捐及安寧緩和註記欄」，是否有器捐或DNR意願的註記或病人電子病歷中有否DNR的註記。迅速通知醫師DNR(或器捐)意願。如有家屬陪同，醫師可詢問家屬要CPR或DNR，如無病人的意願書，則請家屬簽署DNR同意書。醫師評估病人是否符合末期病人的條件，CPR是否已是無效醫療，如是則應尊重病人意願，溝通家屬的同意，不再CPR，協助病人安詳往生。如病人並不馬上斷氣，不要插管，可安排住進普通病房，讓家屬可以親切的陪伴病人，度過最後的時光。
有些病人向醫院提出DNR意願書或同意書，但未做IC卡註記，可能被忽視，成為漏洞，導致倉促中未及看到紙本病歷資料而被插管，引起家屬抱怨。醫院可於電子病歷及紙本病歷中加入一欄：[ 此病人已於本院提出DNR意願書或同意書]。可彌補未做IC卡註記的漏洞。重症病人，宜慎重與家屬討論DNR/CPR議題，早點簽下DNR意願書或同意書。也讓家屬有心理準備，以免臨終處置慌亂，插管與否，都容易招致醫療糾紛。家屬或病人有DNR意願表示時，宜趁勢提供DNR文件供簽署。病人病程尚未到達昏迷或未能表示意願的程度前，家屬填的DNR同意書，宜等病人昏迷後再填日期，比較符合目前安寧緩和醫療條例的規定。
對於末期病人，在臨終時，我們難道還忍心讓他經歷加護病房的無意義的煎熬麼？善終是重要的人權，安寧緩和醫療的照顧，正是要讓臨終病人都能完滿達成心願，無怨、無憾、無痛、無悔的走完人生旅程。
我認為「大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底，而是親切的陪伴末期病人的親人，協助他坦然接受疾病，減少他身、心、靈的痛苦，協助他放下萬緣，安詳往生。人生終需一死，絕症病人的死亡，並非醫療的失敗；未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。」(1)請記住，「活著，是最好的禮物；善終，是最美的祝福。」
(本文登載於醫療品質雜誌第2卷第5期34-37頁，2008年9月)
(附圖：衛生署宋晏仁副署長簽署預立選擇安寧緩和醫療意願書)