陳榮基部落格 RONG-CHI CHEN BLOG學醫與學佛: 醫學倫理與病人權利

健康世界〔107年4月號〕醫學倫理與病人權利／陳榮基

簡述倫理與病人權利

曾經聽前司法院長翁岳生大法官的演講，簡單扼要地用白話文說明什麼是倫理：「1.什麼是不可作的，不應該作的？2.什麼是可以作的，應該作的？3.什麼是應該努力去作的？」我補充：「1.不做不應該做的事情，2.努力做應該做的事情，3.堅決不要做壞事。」

恩主公醫院在每台電梯內明示給到院的病人及家屬病人的權利包括：「平等的接受妥善的醫療照護；獲得專業且安全的醫療服務；了解完整的診療程序與病情資訊；依病情需要，獲得持續性的醫療服務；在照護服務中向醫護人員詢問醫療照護的問題；個人隱私與尊嚴會受到尊重與保護；申請自己的各項檢查報告、診斷證明、病歷等資料；透過意見表、申訴專線（02-28745595）和院長信箱來表達和反應意見。」

古今中外對醫學倫理的規範

遠在四千多年前的漢摩拉比法典（The Code of Hammurabi, 1754 BC）就規定：「醫療收費需視病人的社會地位」，「如醫術不良造成對病人的傷害，醫師就要受到懲罰。」

孫思邈（581-673 AD）的「千金方『論大醫精誠』」要求「凡太醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤、貧富、長幼、妍蚩、怨親善友、華夷、愚智，普同一等，皆如至親之想。……見彼苦惱，若己有之，身心悽凔，勿避險戲、晝夜、寒暑、飢渴、疲勞，一心赴救。」又說「夫為醫之法，不得多語調笑，談謔喧嘩，道說是非，議論人物，衒耀聲名，訾毀諸醫，自矜己德。」

陳實功（1555-1636 AD）「外科正宗『醫家五戒十要』明訂「凡病家大小貧富人等請視者，便可往之，勿得遲延厭棄。凡視婦女及孀婦尼僧人等，必候侍者在旁，然後入房診視。……凡為醫者，不可片時離去店中，凡有抱病至者，必當親視用意發藥。」古人的規範，仍是今天醫學倫理的寶典。

近代護理始祖南丁格爾女士（Florence Nightingale）（1863）說：「醫院的第一要求是切勿傷害」。

現代由Beachaump,TL及 Childress, JF. （1994）[1]提出的西方醫學倫理要求：「尊重生命，關懷生命。」訂定四大原則：「利益病患，切勿傷害，病人自主、秉持公義」。

台灣的戴正德教授（2008）在<建構亞洲的生命醫學倫理>書中，歸納亞洲的生命醫學倫理為：「1.切勿傷害；2.慈悲（仁）；3.尊重；4.正義；5.道（盡責）。」

而最重要的就是古今中外賢聖哲人所一再揭示的「愛」，「秉持愛心」、「視病猶親」，謹記「良醫如慈母」，是行醫成功的不二法門。近代物理科學及核子科學大師Albert Einstein更強調：「愛是一切的答案，這個宇宙中最巨大的能量就是『愛』，愛是上帝，上帝就是愛，如果我們想拯救這個世界愛是唯一的答案，愛就是生命的精髓。」他甚至將他的能量公式E = mc²改寫成：治癒世界的能量=愛x光速²。」

世界醫學會（General Assembly of the World Medical Association）提出的日內瓦宣言（Decleration of Geneva 1948 Physician’s Oath），台大醫學院魏火曜院長譯為：「准許我進入醫業時：我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務，我將要給我的師長應有的崇敬及感戴，我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業，病人的健康應為我的首要顧念，我將要尊重所寄託於我的秘密，我將要盡我的力量維護醫業的榮譽和高尚的傳統，我的同業應視為我的同胞，我將不容許有任何宗教、國籍、種族、政見或地位的考慮介乎我的職責和病人之間，我將要最高地維護人的生命，自從受胎時起；即使在威脅之下，我將不運用我的醫業知識去違反人道。我鄭重地、自主地並且以我的人格宣示以上的約言。」讓醫學生開始實習醫師（Internship）生涯時鄭重宣誓。

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社會對醫師的期待

從很多大家耳孰能詳的成語用字，我們可以了解社會期待醫師是：「仁心仁術、杏林春暖，華陀再世、今之扁鵲，藥到病除、一刀救命，救命之恩、功同再造，起死回生、恩同天地，良醫良相、醫民醫國、醫人醫國，海上明燈，人生苦海中的救生員。」

病人更期待「醫師能把病治好，把痛苦解除。醫師要關心，友善，有耐心。瞭解病人需要，講話速度適中，解說簡單易懂。告訴病人醫療方法、用藥及可能發生的不良副作用及如何處理併發症。處方要說明，看病要仔細。詳細說明診斷及其建議的療法。告訴病人有哪些選擇（Alternatives），告知病人不接受治療會有什麼後果。」

從前的醫療是醫師中心的醫療模式，現在的醫療是病人中心的醫療模式。[2]醫師依其專業知識、訓練及經驗，提供醫學診斷、預後、治療選擇及結果之資訊；病人提供其本身健康照顧的目標；雙方達成彼此同意的醫療照顧計畫，代表對病人最佳的處置。

從前醫療是德性，醫師施捨救濟，是杏林春暖。治好病，病人感謝，失敗了病人認命；因為病人及家屬都了解感激醫師已盡力了！現在醫療行為被認為是權利與義務的關係，是消費行為（Consumerism）。而且因為醫療費用由保險給付，沒有因醫師對弱勢者減價或免費的感動。病治癒是應該的，失敗則可能挨告。

醫療失誤無法完全避免

1999年美國國家衛生院（Institute of Medicine）出版「錯誤是人性」（To Err is Human）一書[3]，指出美國每年因醫療失誤而死亡的人數高達44,000 ~ 98,000人，居國民主要死因分析中，排名第八位，遠高於每年因交通意外事故死亡的人數，也高於死於乳癌及AIDS的人數。

日本醫師川端英孝著書（2001）[4]指出在日本因醫療不當致死者每年高達數千人。在我國北城醫院B肝疫苗注射的失誤與崇愛診所抗組織胺與低血糖劑的混淆，暴露了醫療失誤很難完全避免。再加上很多疾病的病程千變萬化瞬息多變，生老病死，人人不可避免，只要疾病進程出乎意料，就很容易發生醫療糾紛了。

醫療糾紛知多少

根據陳榮基等1991年的研究調查[5]我國的醫師一生執業中44.1％有過醫療糾紛的困擾，最近五年26.3％，當年10.8％有過醫療糾紛。在進入司法訴訟的175件中82.3％為刑事訴訟或民刑雙訴。在1117件糾紛案件中，56.3％有恐嚇勒索等非理性的行為。因此醫療糾紛一直是醫界的夢魘。而且醫療糾紛的案件還有逐年增加的趨勢。

雖然吳俊穎等2005年的研究[6]顯示醫療糾紛的盛行率已從上述的44.1%降為36.0%，但是訴訟機率卻由15.7%升高為23.1%。而且民刑雙訴機率由4.1%提升到12.4%。

為什麼會發生醫療糾紛呢？疾病的進展與醫療的反應，充滿很多的不確定性。醫病雙方對醫療結果/醫療品質認知之差異，很多病人期待醫療完美無缺，而不幸醫療並非完美無缺；病患對醫療權利意識之提升，加上訴訟黃牛之慫恿；醫療保險制度之導入；醫病關係僵化及溝通不良；高科技醫療所帶來的醫源性疾病增加都是引起醫療糾紛的重要原因。

如何減少或避免醫療糾紛？

病人都希望獲得別人的尊重、特別的關照，尊重病人及其家屬，是避免糾紛的第一要件。視病猶親，良醫如母，常保親切的態度。凡事充分溝通，隨時與病人及家屬說明病情進展及處置計畫。不斷充實自己，持續進修學習醫療新知，保持符合當時當地的醫療水準。

保持完整的病歷記載，包括追蹤的計畫；不要隨便批評別的醫師。都是避免糾紛的要件。最重要的是維持歷久不衰的「愛心」與「笑容」，是行醫成功的不二法門。

法律對病人權利的規範

<醫療法>第八十二條規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要的注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。」第六十三條規定：「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但如情況緊急，不在此限。醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但如情況緊急，不在此限。」

<醫師法>第十二條之一規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」

<安寧緩和醫療條例>第八條規定：「醫師對末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時，應於告知。」

到了<病人自主權利法>第5條則規定：「病人就診時，醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式，將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知本人。病人未明示反對時，亦得告知其關係人。」

推動安寧緩和醫療的理念，減少臨終糾紛

隨時教育病人及家屬，鼓勵病人早為臨終的抉擇，預作準備，儘量根據<安寧緩和醫療條例>簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，保證自己可以安詳往生的權力。醫師可據此意願協助病人安詳往生，減少家屬的遺憾，也減少醫療的糾紛。

<病人自主權利法>將於2019年元月開始施行，病人可以依法預立醫療決定，在特定臨床條件時，接受或拒絕維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部。醫師應該尊重病人的抉擇，減少病人痛苦，協助病人依願安詳往生。

畢竟大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底，而是親切的陪伴末期病人的親人，協助他坦然接受疾病，減少他身、心、靈的痛苦，協助他放下萬緣，安詳往生。人生終需一死，絕症病人的死亡，並非醫療的失敗；未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。[7-8]

安寧緩和醫療尊重病人/家屬的意願（autonomy），減少病人/家屬的痛苦（do no harm），協助病人安詳往生（benificiary），並減少醫療資源的浪費（justice），是符合醫療倫理的行為。也是尊重病人拒絕醫療的權利。

參考文獻:

1. Beachaump,TL, and Childress, JF. 1994. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford Univ Press. 4th Ed.

2. Bernat JL. 2001. Plan ahead. How neurologists can enhance patient-centered medicine. Neurology 56:144-5.

3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS.（eds）. 2000. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: Nat’l Acad Press. Pp 26-48.