以更完善與普及的安寧緩和醫療維護尊嚴死

以更完善與普及的安寧緩和醫療維護尊嚴死

我們可以不必要求安樂死嗎?

陳榮基

恩主公醫院教授，蓮花基金會董事長

自由開講》170517

http://talk.ltn.com.tw/article/breakingnews/2070758

   名作家瓊瑤女士，以78歲高齡，在2017年4月6日以[一個美麗的微笑]為題，發文為她結縭超過50年的丈夫，皇冠雜誌創辦人平鑫濤請命，要求給他尊嚴死。平先生90高壽，因中風失智已臥床兩年。她說：『這些「臥床老人」，雖然失智了，中風了，或因其他重症變成無行為能力，也無法表達了…他們的「軀殼」依舊會讓他們痛苦！多麼殘忍的最終一段路！對於深愛他們的家屬，更是酷刑，不能代替他痛，不能給他任何安慰和幫助，只有無可奈何的看著他，陷進自我的挫折和痛楚裡，無法自拔！』 『我希望每個65歲以上的朋友，都能被我喚醒，留下遺囑：「拒絕當臥床老人」！…每個病人，都可以選擇「自然死亡」，不需要插滿管子，痛苦難言的「活著」。（如果這算「活著」的話），即使這樣「活著」，最後還是難逃一死！…愛到極致時，不是強留病人的軀殼，是學會「寧可把痛苦留給自己，對最愛的人放手」！』

   先前，2016年12月7日退休電視體育主播傅達仁先生因病暴瘦「投書總統」力挺安樂死！希望不要「痛苦延長」。

   更早，賴台生先生在國發會的公共政策網路參與平台，發起有關於推動安樂死合法化的提案，獲得足夠人數的連署。衛生福利部醫事司於2016年12月6日邀請提案人及專家學者舉行安樂死政策會議。由石崇良司長主持，參與會議的包括提案人賴台生，學者戴正德教授，陳榮基教授，蔡甫昌教授，黃英霓委員(衛生福利部法規會委員)及陳玉萍檢察官(法務部主任檢察官)等。

   賴先生以照顧病倒的母親10年及岳母7年的病人「非常辛苦的過程」的經驗，體會到：「當一個人已經失去生活品質時，其實早一點走是一件比較好的事。」如果病人活得很痛苦，又無法治癒，他希望能夠讓安樂死合法化，來解決這些問題。

   我在會中發言：「安樂死是當一個人很痛苦而醫生無法解決的時候，把病人弄死來解決病人的痛苦。那是違反醫師的醫學倫理，因為醫師是要維護病人的健康，治好病人的病，或是減緩痛苦，最後陪伴病人好好善終，這才是醫生的任務。…

其實減少病人的痛苦是醫界一直都在努力，台灣(在1990年引進安寧緩和醫療)在2000年通過《安寧緩和醫療條例》，讓末期病人在最後臨終的時候，可以選擇要不要插管急救；並已經施行了16年，目前社會大部分都可以接受，醫界也大部分可以接受。經過了16年的努力，我們在2016年通過《病人自主權利法》，這個法的範圍就更擴大，希望協助更多的人最後不只是插不插管的問題，而是剛剛賴先生所提到很多情況，可以讓病人自主選擇要不要有一堆特殊的管線來處理自己。所以《病人自主權利法》的第14條規定，有很多疾病的狀況適用，病人可以事先說我到了哪些病程，我有哪些處置可以不要，醫生可以尊重病人選擇，減少一些無效醫療。所以我是覺得我們可以討論安樂死議題，但是目前先讓《病人自主權利法》，推到社會上執行，等執行10年20年以後，也許我們社會有更多人可以接受安樂死議題。」

   主席石司長結論說：「安樂死立法目前還有需要討論的空間，但對於尊重生命的尊嚴、生存的權益，雖然討論多年，確實是有進展。我們最早年的時候只是在談論不要急救的事情，就是說如果到了那個時候不急救而已。到後來可以去終止急救這件事情，然後又進步到可以撤除維生設備，到現在我們已經要邁進不施行維持生命的治療。其實我們在安樂死這議題上是不斷在進步，就像蔡教授講的，有所謂廣義的安樂死，也有狹義的安樂死，狹義的安樂死當然我們會馬上聯想到協助自殺這一件事情，可是在廣義的安樂死上，我們已經慢慢進步，早些年病人可以不急救，前提是病人得先預立或是家屬同意，然而病人插管之後我們醫師是不敢撤除，因為我們認為這樣好像是在協助殺人，但是慢慢的這個社會接受了，也有法律可以去終止病人維生設備，或者撤除這些急救設備。一直到現在已經進入《病人自主權利法》，可以不給予維生的基本治療。…另一方面適用對象上也不斷擴大，雖然有所進步，但之前都只限定於末期病人，直到《病人自主權利法》通過後，才擴大到長期昏迷或是不可逆昏迷，植物人、嚴重失智等。…所以安樂死算是長期要討論的議題，這方面不會停頓，而是我們會一路不停的摸索前進。

今天有關於賴先生的提案，…我建議應該成立一個專案小組，…繼續討論。」

   我們都希望善生與善終，善生需要自己的努力，善終則往往需要獲得親人及醫療團隊的協助。安寧緩和醫療就是希望透過積極的介入，讓臨終的病人可以獲得尊嚴、舒適、安詳的善終權利。為了減少醫界同仁因為認為是安樂死，而不願意執行妥善醫療，安寧團隊努力推動下列觀念：「下列行為不是安樂死或醫師協助自殺」，包括：1. 符合安寧緩和醫療條例的病人，不施行、終止或撤除心肺復甦術及維生醫療；2. 符合病人自主權利法，依照病人預立的醫療決定(Advance decision, AD)而終止、撤除或不施行無效醫療，3.使用藥物（包括嗎啡），以緩解末期病人症狀，不是為了導致死亡；4. 對末期病人難治症狀給予緩和鎮靜治療。5.符合知情選擇規定，有自主能力的人在獲得足以決定的資訊後，自願做出"拒絕治療"或選擇替代療法；即使醫師尊重其選擇，病人的決定將導致死亡。」

   世界醫師會同意病人拒絕治療或「拒絕醫療權」是基本權利，應該獲得尊重。

   台灣神經學會已經對神經疾病末期病人，『建議不施行或撤除「神經疾病維生醫療」。「神經疾病維生醫療」指用以維持神經疾病末期病人生命徵象，但無治癒效果，只能延長其瀕死過程的醫療措施，包括氣管內插管、血液或腹膜透析、二線以上之抗生素、或外科治療等。(說明：腎衰竭須仰賴血液或腹膜透析者，可不予透析治療；發生肺炎或其他感染時僅予第一線抗生素治療；發生須外科治療之合併症時，如胃穿孔、腸阻塞或褥瘡等，僅予以保守內科療法。)』

   本人亦曾對如何維護失智症病人善終或維護失智病人及神經重症病人善終，做過呼籲。希望對於神經系統疾病進展到了嚴重程度後，可以尊重病人事先標示的意願，不再施予無效醫療，延長病人的痛苦。

   台灣安寧緩和醫學學會於2017年5月提出 [ 關於『安樂死及醫師協助自殺』立場聲明書(Position Statement on Euthanasia and Physician-Assisted Suicide)：一、尊重要求「安樂死」或「醫師協助自殺」的末期與重症病人及其家屬，並同理及照顧他們所受的身體、心理、社會及靈性各層面痛苦。二、死亡是生命的自然歷程，所有末期與重症病人都應該受到高品質的醫療照護，包括能即時且公平的得到高品質的安寧緩和醫療，以緩解病人及其家屬身心靈的痛苦、確保生活品質及生命尊嚴。三、本學會不支持「安樂死和醫師協助自殺」。刻意結束病人生命，不是解決病人痛苦的好方法，反而可能讓病人失去妥善緩解痛苦的機會。四、社會關注「安樂死」議題，應先確認末期與重症病人都已經得到良好的安寧緩和醫療照護。如果他們都能夠得到良好照護，安樂死議題將能在社會中以理性、多元的對話方式討論。]
file:///C:/Users/DD/Dropbox/HPCHOSPICE安寧/EUTHANESIA安樂死/安寧緩和醫學會聲明/安樂死及醫師協助自殺立場聲明書-公告版.pdf 

   干擾病人善終的因素很多，家屬的不捨與醫師的不願放手，往往是重要的原因。本人早在2006年即透過慈濟醫學雜誌呼籲： 「在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死(die in dignity)或安詳的往生(peaceful death)，將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。」誠如瓊瑤呼籲的：『愛到極致時，不是強留病人的軀殼，是學會「寧可把痛苦留給自己，對最愛的人放手。」』

   蓮花基金會推動生命教育及臨終關懷，長年倡導：「活著，是最好的禮物；善終，是最美的祝福。」

   期待，透過完善與普及的安寧緩和醫療來維護病人尊嚴死與安詳善終的權利，讓我國國民可以不必要求安樂死！