愛滋器捐掀起白色巨塔風暴-運用人性化科技建立更安全的醫療環境

今天(2012年8月15日)各家報紙以斗大標題報導：「台大誤植愛滋器官，柯文哲遭彈劾。」「誤植愛滋器官案，監院彈劾柯文哲:怠忽職責。」「醫改會:彈劾又淪為個人批判，無助釐清真相。」「醫改會:制度失當，衛署也錯很大。」「柯文哲:系統跑過5千次，他們想怎樣？」 看到以上大篇幅報導，令我很難過，報紙上也多評論，衛生署與各醫院，應該痛定思痛，尋求更安全的作業程序，以避免再發生類似錯誤。使醫療環境更安全，醫病關係更和諧。謹將去年10月我在消費者報導發表的一篇文章，轉載於下，就教於所有關心的大德們。 陳榮基 ●●●●●●●●●●● 愛滋器捐掀起白色巨塔風暴-運用人性化科技建立更安全的醫療環境 陳榮基 前言：將重大檢驗結果，以簡訊和電子郵件同時通知主治醫師，並要求主治醫師讀取簡訊後立即回覆；器捐者檢驗結果，同時輸入器捐中心；健保卡註記，配合醫師卡讀取資料；再加上人性化關懷，類似愛滋器捐事件將不致重蹈覆轍。 主文■陳榮基（消費者報導雜誌社編輯委員會委員暨醫院評鑑暨醫療品質策進會顧問） 今年(2011年)8月底，臺大醫院進行器官移植，協調師與檢驗師間的電話查詢HIV（人類免疫缺乏病毒，又稱：愛滋病毒）檢驗結果，發生溝通錯誤，協調師以為驗血結果「陰性」，在沒有確認書面報告前，就進行5位病人的器官移植；兩天後才發現書面檢驗報告HIV「陽性」，但已鑄成「臺大疏失5人移植愛滋器官」，震驚全國乃至國外的重大錯誤。 錯誤是人性 每個SOP都是安全閥 「錯誤是人性」，因此錯誤是不能完全避免的。但是，「知過能改，善莫大焉」，醫院安全管理的理念是套用「長條起司（cheese）」理論，起司中雖有很多氣泡洞，但是這些氣泡洞口不會排在一條線上，因此一枝筷子無法從這一頭的氣洞，一路穿到另外一頭。醫院管理希望透過層層關卡的規範，縱使有一、兩個失誤發生，錯誤的後果也不會抵達病人的身上。因此很多醫療行為都訂有一套標準作業程序（SOP），每一個規範，都是一個安全閥，藉此來確保醫療行為的安全，以保護病人。 電腦、簡訊雙管齊下 主治醫師不會漏失重要訊息 我國已經在醫院評鑑的要求下，建立了醫療檢驗或檢查重要的異常值，檢驗單位必須即時通報送檢的醫師。這個通報以前使用電話，但是如果電話沒有馬上打通，事情一忙，可能就疏忽了。現在因為資訊技術（IT）的普及與進步，大多醫院都採用電腦直接以簡訊通知主治醫師的手機，同時也發電郵（e-mail）給主治醫師，後者可以迅速接到文字的報告，據以做必要的處置，以提升醫療品質及保障病人安全。例如，恩主公醫院連梅毒血清反應（STS）陽性都會即時通報，因此，像臺大醫院這個病例，如有做愛滋病（HIV）陽性，即時通報時，當天除了協調師以外，應該移植團隊可以有幾位主治醫師手機會接到通知，即使沒有時間確認紙本報告，手機簡訊的通知，跟紙本一樣清楚，就不會有只靠電話，溝通錯誤的重大失誤了。 重要的檢驗異常值，如血糖或血鉀太低或太高，肝功能或腎功能危險異常，STS或HIV血清反應陽性，或其他的重要檢查結果，如放射科或病理科打出有癌症或結核的字眼於報告中時，電腦會主動發出報告給主治醫師的電話簡訊留言及電郵通知，以雙重機制，讓此重要的異常值資訊，迅速傳遞給主治醫師，為確保資訊正確傳達，還可要求主治醫師讀取簡訊後立即回覆，如此作法，前者可確認簡訊已傳達，使後者能夠即時處置，造福病人，提升醫療品質。 要將哪些異常值做即時報告，各醫院可根據自己的需要，做合理的訂定。有些醫院，要求做報告的檢驗師或醫師，覺得需要時，才按鈕做即時通報；但有時人為疏失，發報告的人忘了按鈕，就耽誤了主治醫師的資訊，甚至影響到病人的安危。因此一般認為，由電腦根據輸入的異常值資訊指令，自動發出報告，較不會失誤。 如果再設定，器官移植的捐獻者的檢驗報告，直接由檢驗師抓取檢驗機器的報告，即時傳輸給器官移植中心的資料庫，讓接受器官的醫院，也可直接上網，查詢檢驗結果，不是只靠檢驗醫院的電話溝通，或由協調師輸入器官移植中心的資訊網，增加人為錯誤的機會，這次成大接受一枚愛滋心臟的錯誤，就可避免了。 健保卡、醫師卡雙卡合一 可以確保病患隱私 當然，病人HIV陽性者，健保卡內如果做註記，讓處理捐贈器官醫院的醫師，可以先從健保卡上，查出HIV陽性的訊息，就不會再做捐獻的動作了。如果器捐中心，也有全國HIV陽性者的資料的登錄，讓執行器官捐贈的醫院可以即時查詢，安全的門閥就更多了。主張保護病人資訊的人士，擔心HIV資訊的透露，會讓病人受到歧視，但是像這次的疏失，造成5個接受移植的病人及40多名愛心救人的醫護人員受害，孰輕孰重，社會應可透過討論來做抉擇。為了保護幾千名愛滋病人的隱私權，卻讓全國維護國人健康的3、4萬名醫師與13萬名護理師經常暴露在隨時可能接觸到愛滋病人的血液危險中，合理嗎？ 其實健保卡中的秘密資料，必須由病人的健保卡與醫師的醫師卡同時插入讀卡機，再輸入醫師的密碼(PIN)才可閱讀，不是一般人隨便可以瀏覽的，應該比醫院的紙本病歷更保密。如果看病還要隱瞞病情，讓醫師做出錯誤判斷，或延誤診斷時機，那不如不找醫師看病。 如果像報載柯文哲醫師說的，為了「顧慮病人的隱私，醫師只能信賴登錄中心的電腦數據」，則這個數據的輸入，應該由檢驗單位的電腦資料，直接連線輸入，避免協調師根據電話聽來的資訊輸入所可能發生的錯誤。 就像以前住院病人的用藥，醫師開出處方送藥局，又另外寫出一張醫令給護理師，藥師根據該處方配藥，護理師另外抄寫一張發藥卡，幾次抄寫，容易發生錯誤。現在處方資訊是由醫師輸入電腦，藥師印出來發藥，護理師印出來給藥，行政單位印出來向健保局申請給付，都是同一個電腦資料，中間不會有人為抄錯的危險。使給藥更加安全。 制度＋人性化精神 才是醫療安全的最大保障 如果再加上人性化的精神，檢驗師與協調師電話交換資訊時，除了報告HIV陽性反應（reactive）外，再加一句：「不可以作器官移植喔！」協調師也可加問一句：「可以做器官移植嗎？」這個重大失誤就不會發生了。如果每一位主刀醫師，在手術台前，再確認一次所有重要的檢驗資料，包括HIV的書面報告，這個起司的防護網不就很安全了嗎？當然，檢驗師在送出重要報告前，也要有兩個人共同確認檢驗的結果。更親切一點，醫院也可對病人發出手機簡訊，通知他檢驗結果已經出爐，趕快回門診複診。 訂好SOP，經常監督執行的情形，甚至訂定事後稽核的方法，再加上人性的關懷與視病猶親的愛心，是醫療安全的最大保障。將重大檢驗結果，以簡訊和電子郵件同時通知主治醫師器捐者檢驗結果，同時輸入器捐中心，應可避免再犯此重大失誤。使我國的器捐作業更臻完美。檢討的目的不是以事後諸葛，追究責任，而是為了使後人的工作更完美，使醫院更值得病人信賴。 (本文登載於2011年10月消費者報導366期5-8頁)