*預立選擇安寧緩和醫療意願書

預立選擇安寧緩和醫療意願書
本人 __________ 瞭解醫療有所極限，若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證，健保卡內，選擇接受安寧緩和醫療，於臨終、瀕死或無生命徵象時，願接受緩解性、支持性之醫療照護及不接受施行心肺復甦術。

簽 署 人：[簽名]
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 ___ 年 ____月 ___ 日

在場見證人一[簽名]
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 ____年 ____月 ___ 日

在場見證人二[簽名]
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 ____年 ___ 月 ____日
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本意願書系依衛生署99年8月12日公告內文參考印刷

對護理人員應有的尊重

再談「對護理人員應有的尊重」
賴其萬

回來台灣這幾年，我一直認為台灣社會以及醫界對護理人員應有的尊重還有許多改善的空間，除了在演講或上課中，我不時會向大眾、醫師、醫學生呼籲這方面的重要性，偶爾忍不住也會在報章雜誌抒發我對這方面的隱憂。最近(三月二十七日) 在自由時報我以「對護理人員應有的尊重」為題，發表了我對這議題的看法，而最後我做了以下的呼籲，「我衷心希望台灣的社會大眾能夠了解護理人員在醫療的重要性，並給予他們應得的尊重，而醫生、醫院也都能重視護理專業，而護理系、所也能積極鼓勵認真投入護理教學工作的教師，透過更合理的制度，營造更理想的護理環境，而吸引更多有愛心有能力有理想的年輕人加入這高尚的志業。」 想不到這居然引起護理界的熱烈回應，而在自由時報連續發表了幾篇她們的看法。更感謝的是日前醫策會醫療品質雜誌社居然來信，邀我再發表有關「對護理人員應有的尊重」的看法。今天深夜醒來，突然想到與其閉門造車唱獨角戲，不如就這篇文章發表以來，我所看到的護理界的公開回應，以及醫師、醫學院教師、非醫生背景的朋友寫給我的意見做一番整理，寫出這篇集思廣益的「續集」。如果能夠因此促使醫界、護理學界以及社會大眾持續關心此事，那將是我最大的心願。
護理學界的大家長余玉眉教授語重心長地指出，「衛生決策者、醫院院長們或我們的社會大眾，知不知道醫院的護理人員每天上班都是超時工作? 因為分配到的工作，不可能在8小時內作完，其中，還包括如賴教授指出的不屬於直接照護病人的工作項目。也因為我們護理人員的留任問題越來越嚴重，以致「工作壽命」(working life)在國際護理圈是敬陪末座，平均僅有7年，可說是一項國家的浪費。而我們護理教育制度，由於招收國中畢業生的五專制培養的人力，是招收高中畢業生的近10倍，所以從入學前接受基礎教育的年數來看，台灣在國際護理圈也是敬陪末座。然而，以五專畢業生為主幹的台灣護理人力，每年會進入職場的人數，卻是畢業生人數的十分之一不到。」
曾經擔任衛生署副署長的王秀紅教授也提出精闢的看法，「我認為『尊重』的意涵可以擴及更廣的層面，包括教育政策、學校政策、醫療體系等的思考：
一、教育政策：教育主管機關，應透過適當溝通機制，對護理師生比以及教師臨床教學時數的計算做合理的規定，以免學校因考量人力成本，只求達到教育部的最低要求，卻直接影響了護理教學品質。因之，護理臨床小組教學的本質，應受到教育主管機關的支持與尊重。
二、學校政策：許多學校為獲教育部更多的資源補助或競爭頂尖研究大學，在各系所的經費預算及資源分配上，研究產能及產學合作計畫已成為重要的指標，遂對於需投注較多心力於臨床教學、以及本質上不必要做產業或產品開發的護理學門，要在教學與研究中取得平衡，常造成蠟燭兩頭燒的困境。因之，護理教育的特質，應受到學校的支持與尊重。
三、醫療體系：缺乏友善的護理執業環境，本是台灣醫療體系長久以來的事實，近年來則更加惡化，包括人力配置、薪資結構、權益福利、和進修激勵等條件的不佳，更導致護理人員流動率及離職率的居高不下。護理人力的問題，已被研究證實是影響病人安全及死亡率的重要指標；醫院人力配置缺失的重點，在於健保給付政策對護理的不公平待遇，因此使得醫院視護理人力為「成本」負擔，而非「生產」利潤；為樽節人力，管理階層第一個想到的，常是減少護理人力或減薪。因此，期待醫療管理階層對護理人員的工作及權益予於尊重。」
中華民國護理師護士公會全國聯合會理事長盧美秀教授說，「目前國內領照護理人員逾二十二萬人，執業人數十三萬佔五十九％，每年約有一三五○○位畢業生，就業率不到四成，分析原因不在於供過於求，問題出在台灣護理人力配置不當，造成執業環境不良（照護病人數過多、工作負荷過重、責任重壓力大、工作時間長、職業風險高、薪資過低、不被尊重），導致護理人員執業意願低落、離職率流動率高、畢業生就業意願低之惡性循環。 護理工作是直接接觸病人、面對群眾，對病人安全照護和國人健康維護有最直接的關係，國內外有不少研究明確指出，護理人員照護病人數太多，病人發生異常事件和死亡的風險相對增加；長久以來，對浮出檯面的護理人員失誤，都認為是教育和訓練不足，簡易以懲處個案結案，總是不願意深入碰觸到人力配置作檢討，因為健保給付政策對護理的不公平，使得醫院視護理人事成本為沉重負擔。」
台大護理系戴玉慈教授更沉痛地寫出她的無奈，「…在目前的醫療生態下護理人員常是醫療失誤事件的替罪羔羊，在媒體披露因失誤事件而造成醫療糾紛且處罰護理人員頂罪者，只是冰山一角。如此的執業環境，叫護理人員如何安心工作？」
台灣護理人員權益促進會理事長盧孳艷教授也指出，「…勞基法適用超過十年後，台灣護理人員權益促進會於九十九年調查仍發現高達七成預扣護理人員違約金，五成五要求護理人員至少兩年不得離職，三成多的雇主會扣留護理人員證照，嚴重違反勞基法。…..無勞基法的話，護士將成為醫院的奴隸!」
好幾位國內外的醫師朋友在寫給我的信裡，都指出在他們的行醫過程中，如果沒有護理人員的幫忙，他們絕對沒有辦法達到他們目前照顧病人的品質，而彼此鼓勵應該繼續努力，改變醫界以及社會大眾對護理人員的態度，並為護理人員的待遇發聲。幾位貴為醫院院長的朋友也都紛紛來信指出護理人員應該是我們醫療團隊最重要的「戰友」，我們一定要用心呵護。
一位回國多年對醫療政策頗有影響的醫界學長坦承今天台灣社會對護理人員的不公，事實上醫師本身也是有責任的，尤其是醫院管理者的心態一定要改變，但他也同時指出，護理人員的教育以及他們對病人的態度也需要持續地改善。
更讓我感動的是一位衛生署的長官在寫給我的私人函件中說，「…其實我很不喜歡看到對立-尤其是同是醫業的夥伴。我在想：我們是否應該更努力找出共同點，可以有機會彼此認同，這樣才會有交集，而不是永遠的平行線。不然，醫院覺得提高人力是扼殺醫院的生存，而人力團體覺得是醫院經營者唯利是圖，爭鋒相對的結果，醫界很容易被誤會了，真的很讓我感到難受。所以，我們要更努力，畢竟大家都是為民眾的健康以及醫療品質好。」
幾位病人以及社會人士在他們的信裡也都贊同對護理人員應該尊重，有些甚至坦承自己過去對護理人員並未給予他們應得的尊重，而寫出令人感動的自省。
接下來，容我轉載一段我最近在經典雜誌的「杏林筆記」專欄所寫的一段對護理人員尊重的「悟道」經驗：
前幾天在門診，由於當天下午一點半在院外有一場重要會議，而算一下醫院到會場的交通時間，我的秘書非常用心的幫我安排較少的病人，讓我能在中午之前看完門診。但是有一位病人因為突發的狀況，打電話來要求當天能夠趕來看我，所以就給她加掛到當天門診的最後一號。這病人也知道我當天的時間很緊湊，所以她與母親也都十分配合，提早到醫院候診。當我在大約12點15分看完她，匆匆收拾好檢查道具走出診間時，這位病人正在與護理人員安排下次回診時間。沒想到她一看到我，竟問我，「你還有沒有時間？」當時下意識地我以為她又要問我甚麼事，情急之下我反應的態度可能讓她看出我實在沒有時間與她多談，她靦腆地說，「我是想知道你還有沒有時間吃午餐再去開會？」突然間，自己因為誤會她而感到非常不好意思，但也同時感到非常的溫馨。這時才發現我對每星期幫忙我看門診到下午一點多而從不抱怨的護理人員，從不曾問過她有沒有時間用餐，於是我很自然地就問這位護理師，她是否已經用過餐？想不到當她回答說她也還沒吃午餐時，這位病人馬上對這位護理人員說，「妳好辛苦！為了我，你們大家都還沒吃飯。」突然間，我才知道我做對了一件很有意義的事，因為透過醫生對護理人員的關懷，我喚醒了病人對護理人員應有的尊重。想不到這次在門診與病人無心的對話，使我頓悟出醫生可以透過實際關懷尊重我們的臨床工作夥伴，來喚醒病人與家屬給予護理人員他們應得的尊重。
最後我要轉述余玉眉教授的這段呼籲，「台灣護理人員是需要被尊重的，因為一直是默默工作的一群。有人說，不出聲的原因是因為長久被制度壓迫所造成，我希望這句話會有一天不適用於台灣護理界。」我誠摯地希望衛生署長官、醫界與護理界的朋友們能透過這篇文章所整理出來的各方意見尋求共識，同時瞭解優秀的護理人員應具備的專業能力，應當受到教育決策當局與學校的支持與尊重，同時醫院評鑑對護理專業一定要注重其臨床實作能力的評估，而早日給台灣的護理教育政策、學校政策、醫療體系與健保給付制度帶來一個新氣象，同時社會大眾也能更體恤護理人員的勞苦功高。
寫到這裡，我猛然發覺，其實在醫療團隊裡，除了醫師與護理師以外，還有如藥師、醫事放射師、醫事檢驗師、職能治療師、物理治療師、心理師、呼吸治療師、營養師、語言治療師、聽力師、等醫事人員的工作也都與國民健康息息相關。我衷心地希望這些醫療團隊的成員都有機會充分了解自己的價值，以及彼此在醫療所扮演的角色的重要性，並得到同仁、病人與社會大眾的尊重，這才能營造幸福的醫療人員工作團隊，而全面提升台灣醫療照護的品質。

參考文獻:
賴其萬: 對護理人員應有的尊重 （2011.3.27自由時報自由廣場）
余玉眉: 台灣護理界的兩個國際第一（2011.3.30自由時報自由廣場）
王秀紅: 三個「對護理人員應有的尊重」－（2011.3.29自由時報自由廣場）
盧美秀: 健保不公，累死護理－（2011.4.1自由時報自由廣場）
戴玉慈: 護理人員不是替罪羔羊－（2011.3.28自由時報自由廣場）
盧孳艷: 護士享勞基法特權－（2011.5.9自由時報自由廣場）
賴其萬: 家人與家屬對護理人員的尊重 (2011.5經典雜誌 杏林筆記專欄)
(本文登載於醫療品質雜誌2011年7月)

*愛要及時說出口

蓮花基金會 【愛要及時說出口】活動
【活動緣起】
　根據行政院衛生署統計，台灣每年往生人數超過14萬，
　自2006年7月健保卡註記簽署DNR（預立選擇安寧緩和醫療意願書）至今僅近8萬人，
　多數重症末期病人，在臨終前還是承受急救的痛苦，無法圓滿善終。
　蓮花基金會為了凸顯臨終病人的真正需求，告訴國人安寧療護的重要觀念，
　因此舉辦「愛，要及時說出口」活動，鼓勵我們勇於道愛避免遺憾。

【活動目的】
　音樂可以可以跨越語言與時空障礙，引發聽者情緒的共鳴，是溝通心靈的最佳方式。
　詞曲創作比賽就是希望藉由音樂的表現，提供參賽者一個抒發的管道，
　讓音樂承載著自己的感情，感動聽者的內心。
　摯愛手繪則是透過兒童天真、充滿童稚的觀點，來表達他們對愛的想法，
　也趁機培養兒童對於生命的重視。
　音樂與繪畫兩者都能夠展現創作者的獨創性，同時具備雅俗共賞的特質，
　容易讓「愛，要及時說出口」的概念，傳達給每一個人。
活動官網連結 http://www.lsbsit.url.tw/

*林信男:生命與死亡之尊嚴

蓮花基金會生命雙月刊108:6-7,2011年7月http://www.lotus.org.tw

安寧醫療讓重症患者安詳離開

民眾日報2011年7月20日

朱真一著：台灣熱帶醫學人物-開拓國際交流的醫界先驅

我願意陪伴你

*改善急診醫療,全民有責,政府更該努力

急診室的春天
陳榮基
四十多年前，當我還是住院醫師時，如果急診室接到車禍頭部外傷的病人，症狀顯示可能有硬腦膜內外出血，縱使沒有神經外科的醫院，一般外科醫師都可以鑽開頭顱引流積血，救活病人。現在同樣的病人到了急診室，首先要做CT確認顱內血腫的存在，找來神經外科醫師，確定術後有加護病房可以住院，才會開刀救治病人。否則選擇轉院治療，而病人就可能因為長途轉院而耽誤了搶救的契機。邱小妹的被從台北市轉到台中縣梧棲，就是這種醫師及醫院因怕醫療糾紛纏身，使出「轉院絕招」的不幸後果。
醫院評鑑要求(評鑑項目2.4.1)：急診人力配置，「每天24小時至少有1名專科醫師或資深住院醫師值班。」再加上配置一名有資格的護理人員及行政人員，且都要每天三班有人輪值。偏遠地區的小醫院(小的地區醫院)，因為病人數很少(健保給付又低)，根本無力支撐符合標準的急診室設施，只好不設急診服務了。鄉下人急診只好遠道跋涉到都會區的大醫院，區域醫院或醫學中心了。
相反的，醫學中心常常急診室爆滿，經常有一百床的等候住院的病人躺在觀察床上，無法消化。使急診室嘈雜擁擠，不好處理，當然就可能無法妥善的照顧每一個病人。更弔詭的是，在醫護人員忙得團團轉的急診室中，居然還有一堆病人坐在候診椅上，等候叫號應診。這些候診的病人，看起來很像一般門診病人，似乎沒有到急診湊熱鬧的必要，但是醫院說：「我們不能拒絕來診病人！」只好給病人一個號碼牌，等候急診醫師慢慢消化病人了。
以上的困擾，很多人都說無解！首先必須合理的減少醫療糾紛的壓力，讓醫師可以充分發揮救人第一的天職，而不是凡事先考慮如何避免挨告，處處以「防衛性醫療」優先。其次，為了解決偏遠地區沒有急診服務的問題，可否適當的減少評鑑標準的要求，譬如，鄉下小醫院的人力配置，只要求醫院應有全院性值班主治醫師，必要時可以應召到急診室診治病人，而不必「每天24小時至少有1名專科醫師或資深住院醫師值班。」(目前這種小醫院根本沒有住院醫師。)
相反的，對於動不動就到醫學中心急診的病人，可以根據檢傷分類的等級的不同，收取不同的部分負擔，譬如檢傷分類5級的病人(可以去門診的病人)，部分負擔的自負額可增加到2000元。以嚇阻輕症急診，減少急診室的壓力，騰出更多精力照顧好重症病人。至於如何解決上百床的候床病人，恐怕只有提升附近的區域醫院的醫療照護品質了。衛生署似可輔導醫學中心幫忙附近的區域醫院甚或地區醫院，以建教合作的方式，逐漸提升後者的品質，讓病人可以放心的直接到區域醫院急診，或放心的被轉到區域醫院住院。
(本文登載於健康世界雜誌2011年7月
http://www.health-world.com.tw )

*香港生命講座系列:"意識"是否在死後仍然存在?

香港<生命提升>雙月刊2011年7月
http://www.lifeenlightenment.org

*恩主公醫院開創服務鄉梓的新局面

請看聯合新聞網http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/6452302.shtml 或點選上面標題.

無門慧開禪師偈一首

春有百花秋有月,夏有涼風冬有雪;
若無閒事掛心頭,便是人間好時節。
善似青松惡似花,看看眼前不如它;
有朝一日遭霜打,只見青松不見花。
面上無嗔是供養,口裡無嗔出妙香;
心中無嗔無價寶,不斷不滅是真常。
佛在靈山莫遠求,靈山只在汝心頭;
人人有個靈山塔,好向靈山塔下修。
佛在世時我沉淪,佛滅度後我出生;
懺悔此生多業障,不見如來金色身。
手把青秧插滿田,低頭便見水中天;
心底清净方為道,退步原來是向前。
千錘百煉出深山,烈火焚燒莫等閒;
粉身碎骨都無怨,留得青白在人間。
三十三天天外天,九霄雲外有神仙;
神仙本是凡人做,只怕凡人心不堅。

*拒絕無效醫療

蓮花基金會宣導<拒絕無效醫療>，請鍵入下列網址,並廣為宣傳。(或直接點擊上面的標題<*拒絕無效醫療>) http://www.lotus.org.tw/ShowPublication.asp?tid=24&subtype=%BCv%AD%B5/%A5%AD%AD%B1%A5X%AA%A9%AB~

高雄六龜彩虹山朝大佛

台越醫療外交合作新頁

恩主公醫院1999年開啟與越南河內越德醫院的醫療合作，繼之有台大醫院,新光醫院,長庚醫院等的合作支援。亞東醫院於2011年6月20日與越德醫院簽署合作備忘錄，開啟另一新頁，期待更輝煌的成果。

越德醫院院長Nguyen Tien Quyet與亞東醫院院長朱樹勳簽署合作備忘錄。

見證簽約

越德來台受訓人員歡迎老朋友。

越德醫院老院長Do Kim Son(中立者)。

下龍灣(Ha Long Bai)

下龍灣(Ha Long Bay)

明天還會有急診室嗎?

急診室的春天
陳榮基
四十多年前，當我還是住院醫師時，如果急診室接到車禍頭部外傷的病人，症狀顯示可能有硬腦膜內外出血，縱使沒有神經外科的醫院，一般外科醫師都可以鑽開頭顱引流積血，救活病人。現在同樣的病人到了急診室，首先要做CT確認顱內血腫的存在，找來神經外科醫師，確定術後有加護病房可以住院，才會開刀救治病人。否則選擇轉院治療，而病人就可能因為長途轉院而耽誤了搶救的契機。邱小妹的被從台北市轉到台中縣梧棲，就是這種醫師及醫院因怕醫療糾紛纏身，使出「轉院絕招」的不幸後果。
醫院評鑑要求(評鑑項目2.4.1)：急診人力配置，「每天24小時至少有1名專科醫師或資深住院醫師值班。」再加上配置一名有資格的護理人員及行政人員，且都要每天三班有人輪值。偏遠地區的小醫院(小的地區醫院)，因為病人數很少(健保給付又低)，根本無力支撐符合標準的急診室設施，只好不設急診服務了。鄉下人急診只好遠道跋涉到都會區的大醫院，區域醫院或醫學中心了。
相反的，醫學中心常常急診室爆滿，經常有一百床的等候住院的病人躺在觀察床上，無法消化。使急診室嘈雜擁擠，不好處理，當然就可能無法妥善的照顧每一個病人。更弔詭的是，在醫護人員忙得團團轉的急診室中，居然還有一堆病人坐在候診椅上，等候叫號應診。這些候診的病人，看起來很像一般門診病人，似乎沒有到急診湊熱鬧的必要，但是醫院說：「我們不能拒絕來診病人！」只好給病人一個號碼牌，等候急診醫師慢慢消化病人了。
以上的困擾，很多人都說無解！首先必須合理的減少醫療糾紛的壓力，讓醫師可以充分發揮救人第一的天職，而不是凡事先考慮如何避免挨告，處處以「防衛性醫療」優先。其次，為了解決偏遠地區沒有急診服務的問題，可否適當的減少評鑑標準的要求，譬如，鄉下小醫院的人力配置，只要求醫院應有全院性值班主治醫師，必要時可以應召到急診室診治病人，而不必「每天24小時至少有1名專科醫師或資深住院醫師值班。」(目前這種小醫院根本沒有住院醫師。)
相反的，對於動不動就到醫學中心急診的病人，可以根據檢傷分類的等級的不同，收取不同的部分負擔，譬如檢傷分類5級的病人(可以去門診的病人)，部分負擔的自負額可增加到2000元。以嚇阻輕症急診，減少急診室的壓力，騰出更多精力照顧好重症病人。至於如何解決上百床的候床病人，恐怕只有提升附近的區域醫院的醫療照護品質了。衛生署似可輔導醫學中心幫忙附近的區域醫院甚或地區醫院，以建教合作的方式，逐漸提升後者的品質，讓病人可以放心的直接到區域醫院急診，或放心的被轉到區域醫院住院。
(本文原載於健康世界雜誌2011年7月)


台灣還可能培育有愛心的好醫生嗎？
賴其萬
最近一個星期六上午我到中山醫學大學參加「疾病、誤解與社會偏見」的最後一堂課。這門課是希望讓醫學生認識一些在台灣社會遭受誤解與歧視的疾病，並透過與這種病人的接觸，了解他們與家人的感受，從而激發學生對病人的同情與關懷。楊仁宏院長更別出心裁地邀請台大戲劇系朱靜美教授加入教學，而在期末由學生分組演出自編、自導、自演的短劇。想不到，這些踏入醫學不到一年的學生，居然演活了罹患癲癇、愛滋病、漢生病的病人與家屬的感受，讓我感動不已。當天下午，我有幸旁聽趙可式教授、黃曉峰醫師兩位安寧照護推手與該校五年級醫學生談「醫病溝通」。當這兩位老師問同學，為什麼需要與病人與家屬溝通時，居然有一位同學回答說，「要解釋清楚，才不會被告。」早上一年級「學弟」的感性表現與下午五年級「學長」的冷漠回應，是多麼強烈的對比。
一星期後的週末，我在台大醫學院參加了教育部顧問室四年來推動醫學人文教學的成果發表會，看著滿堂的醫學院老師犧牲多少週末，參加教學工作坊、課程講習，為醫學生設計了多少精采的人文課程，編撰了多少醫學人文的教材以及設計了內容豐富的救災、服務學習，當天與會的師生都因為這些團隊的互動與付出而深受感動。
然而當我走出醫學院的象牙塔，我看到的卻是社會大眾與日俱增的仇醫心態，迫使有些醫師因應病人不合理的態度，開始以「保護自己為先」的方式對待病人，而這種「身教」對學生的影響，也難怪高理想性的「愛心」會不知不覺地蛻變為「才不會被告」的自我防衛。
我衷心地希望媒體能持衡地報導醫療新聞，縱然有些醫界敗類的行徑令人齒冷，但也不應該不成比例地渲染少數醫院、醫師的不良行為，而漠視更多好醫生的感人義行，導致嚴重影響社會大眾對醫院、醫師的信任。同時我也希望政府能對醫院、醫師提供安全保護，而立即停止急診處的暴力事件以及醫療糾紛的不合理處分。如果無法讓醫生享受到「助人」的職業所帶來的溫馨與尊嚴，我們在學校一廂情願的努力，是很難培育出視病猶親的好醫生。 （作者為醫師）(本文原載於2011年7月4日自由廣場

花之吟詠--是花是詩是禪

日昨在新竹市證善堂(興南街4號)與竹中老同學黃益田博士(桃園區農業改良場副場長退休)夫婦(夫人為內人竹女同學)邂逅，承贈大作<花之吟詠>，讀之如花如詩又如禪。謹錄黃兄詩三則供賞：
1.無一物中無盡藏 有花有月有樓台。
2. 空山無住：
五峰山頂別有天，櫻紅滿枝綠繡眼；夜來中天月如霜，空山無住法身閒。
3. 油菜花：
陌上黃花為誰開，恁憑東風春雨來；誰知落花化為泥，更貯靈藥潤後栽。