*黃勝堅新書《生死謎藏－善終，和大家想的不一樣》

 《生死謎藏－善終，和大家想的不一樣》
   陳榮基序


安寧緩和醫療創始於1967年英國倫敦西西里‧桑德斯女士(Dame Cicely Saunders)創辦的St. Christopher’s Hospice，1990年馬偕醫院引進安寧病房，1995年台大醫院設立緩和醫療病房，2000年立法院通過《安寧緩和醫療條例》，賦予我國國民可以在臨終時拒絕痛苦的無效醫療，選擇不施行心肺復甦術(DNR)，以求安詳往生的權利 。1990年世界衛生組織(WHO)揭示緩和醫療的原則為：「重視生命，並認為死亡是一種正常過程；生命與死亡不是對立而是連續的；緩和醫療既不加速也不延後死亡，它提供痛苦和不適症狀的解除，它整合病人心理、社會和靈性層面的照顧。提供幫助病人盡可能地積極生活直至死亡的一種支持系統，它也提供協助家屬在病人照顧和死亡哀慟期間調適的一種支持系統。」。2002年世界衛生組織更進一步界定緩和照顧為：「它是在病人和家屬面對威脅生命之疾病，包括疼痛和其他身體、心理、社會及靈性相關問題時，利用早期辨識和毫無瑕疵的評估與治療，對苦難(suffering)的預防和解除，以改善生活品質的一種措施。」。因此，在安寧緩和醫療裏，生活的品質比生命的長短更為重要。

從前的醫學教育偏重「醫生」、「救生」，尤其在1960年代各種搶救生命的心肺復甦術(CPR)出爐，而且越來越進步，醫院的加護病房充滿各色各樣的新式武器，從人工呼吸器到人工心臟(ECKMO葉克膜)，在家屬企求一絲希望與奇機，醫師不肯服輸寧與死神奮戰到底的努力，可以使臨終病人求生不得，求死不能，受盡折磨，讓病人含恨而終，讓家屬悔恨不已。

本人有幸參與推動安寧緩和醫療的志業，終於了解古人期待「壽終正寢」的意義，悟出安詳往生是一種重要的人權，而協助病人安詳往生

應該也是醫師的天職。醫療人員應該善盡「醫生與顧死」的使命，維護每一位病人從「子宮到墳墓」、「從出生到死亡」。

在十幾年的努力中，很欣慰的看到很多同道的加入或支持，更意外與感動的是看到兩位長年在加護病房奮戰救人的學生與同事，台大醫院外科加護病房的負責醫師，柯文哲醫師及黃勝堅醫師，經過多年不眠不休的搶救病人，看盡人生生死交會時的種種悲歡與折磨，終於悟出了何時應該奮力搶救，何時應該協助家屬放下，協助病人有尊嚴且安詳的走完人生句點。柯醫師的祖父是我的小學老師，黃醫師神經外科出身，與我這個神經科醫師，算是同行。兩人在繼續堅守加護病房搶救病人的使命中，也到處宣揚並教導加護病房工作的同道，如何善盡「護生與護死」的神聖任務。本人多次聆聽他們兩人的醫學宣教演講，每次都有很深的震撼。

黃勝堅醫師是台大醫院神經外科主治醫師，腦中風加護病房主任，曾任台大雲林醫院外科部主任，在他繁忙的醫療工作中，紀錄下點點滴滴，與讀者分享他的失敗與成功，他的悲傷與安慰，希望醫療從業人員，讀後能夠學習到如何善待病人、善待家屬；也希望一般民眾，讀後能夠知道如何提早預立選擇安寧緩和醫療，也就是預立選擇臨終DNR的意願，保障自己安詳往生；在親人面對絕症末期時，如何與醫師及時配合，協助家屬安詳往生。

本書《生死謎藏－善終，和大家想的不一樣》，分成六大章節，第一、二章，告訴我們作者如何第一次面對死亡及第一次陪伴死亡的經驗與心路歷程，第三章「拼」，黃醫師有句名言：「有希望，拼救命，沒希望，拼安詳往生。」道盡了「醫生與救死」的精髓。第四章「DNR」，從案例中解說DNR的真諦，及如何預立或及時確定DNR的意願，如何化解家屬間的不同意見的困擾。黃醫師告訴我們：「簽了DNR是善終的起點，不是代表一定得死、不是代表甚麼事都不用做！簽了DNR之後，是醫療團隊對家屬承諾：如何問心無愧的，面對病患與家屬，陪伴一起走過死亡的幽谷！」第五章「安」，黃醫師說：「醫療團隊為怕被告，為自保，對臨終病人做任何不必要的搶救，已經不去在意病人，痛不痛苦了？」難道家屬因為不捨的心理或因為害怕陷入不孝的迷思，要讓醫師以痛苦無效的CPR來造成另一種無法平復的傷害嗎？第六章「願」，黃醫師說：「對末期病人來說，要的不是CURE（治癒），而是CARE（照護）。醫師能做到的，是預防病人最後的痛苦，盡量幫忙善終。雖然很多人說，現在的醫療是器官化、疾病化，但別忘記，最後必須回歸到『人』的身上，醫師不是在照顧器官、不是在照顧疾病，是在照顧『人』！」

本書附錄由台大醫院加護病房護理長李芳珊所寫的「回首來時路」，她告訴我們：「我們發現：病人是救活了，但是他的生活品質呢？這些死裡逃生的病患，因為嚴重腦傷，他們整個生活的依賴度是相當高的，當他們出院之後，家屬所面臨的困境，是我們當時所想像不到的。」 她的心路歷程，很值得大家深思。

本人有幸在本書付梓之前，先行瀏覽，再一次感受聆聽黃醫師演講的震撼，願意向一般讀者及醫療人員鄭重推薦這本如何面對死亡的好書。畢竟「大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底，而是親切的陪伴末期病人的親人，協助他坦然接受疾病，減少他身、心、靈的痛苦，協助他放下萬緣，安詳往生。人生終需一死，絕症病人的死亡，並非醫療的失敗；未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。」「活著，是最好的禮物；善終，是最美的祝福。」

陳榮基

台大醫學院/台北醫學大學/恩主公醫院教授

佛教蓮花基金會董事長

台灣安寧照顧協會常務監事/前理事長

(2010年8月28日)

*歡迎參加蓮花基金會2010年歲末祈福感恩會

財團法人佛教蓮花基金會2010年歲末祈福感恩會
日　期：中華民國99年12月31日（週五）
地　點：蓮花基金會／台北市承德路３段230號4樓
流程表：★09:00～17:00　歲末感恩義賣會
一、10:00～12:00　祈福感恩誦經法會－
　　　　　　　　　灑淨、藥師經、午供
二、13:30～15:30　感恩座談茶話會－
　　　　　　　　　臨床佛教宗教師與護持委員的對話
....................................................................................
【回　條】
●敬請填妥後傳真(02)2593-3535
姓名：　　　　　　　　　　ID：　　　　　　　
□準時出席
　□一、祈福感恩誦經法會
　□二、感恩座談茶話會
    □不克出席
服務單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話：（　）　　　　　　 　傳真：（　）　　　　　　
手機：　　　　　　　　　　E-mail：　　　　　　　　

*歡迎參加僧伽醫護基金會99年度歲末感恩消災祈福法會

十方大德慈悲：

僧伽醫護基金會發心願意護持所有僧伽身體健康，使法師身安道隆而利益眾生。
今為感恩十方大德長期護持，及為建設僧伽安養如意苑，謹訂於民國99年國曆12月12日農曆11月7日（星期日），假苗栗後龍佛教僧伽安養如意苑預定地，舉行：99年度歲末感恩消災祈福法會
法會中大眾虔誠持誦大悲咒、藥師經、蒙山施食及供養十方僧伽，以此迴向內外護法業障消除、福慧增長！祈願大德護持僧伽如意安養苑讓工程順利早日圓滿完成！誠摯地恭請您參與勝會。
今隨函附上法會時間表及回函單，如蒙應允蒞臨，請於99年12月2日前將回函單傳真或寄回本會。
法師及信眾往返備有交通車：
◎ 北區僧醫會 (台北縣樹林市大安路534號6F)
聯絡人: 黃靖芳 0985-304-995
林秀鳳 0985-304-992
電 話:(02)2682-9188 傳 真:(02)2682-9181
◎ 桃園中壢:上圓下善法師
TEL:(03)4280-851 手機:0985-322-837
◎ 台 中 區:台中分會-廖慶榮會長
TEL:(04)2225-8261‧2225-3917
手機:0985-304-978‧0932-560-847
◎ 彰 化 區:彰化分會-蘇錫勳會長
TEL:(04)7562-882 手機:0911-098-795
彰化分會榮譽會長-柯天壽
TEL:(04)7363-759 手機:0920-435-546
◎ 南 投 區:張順寶居士
手機:0937-983-488‧0985-466-728
◎ 高 屏 區:上見下薦法師
手機:0985-848-101‧0937-582-825
※請以傳真或電話提早報名
佛教僧伽醫護基金會 敬邀
中 華 民 國 99 年 10 月 15 日
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回 　函 單
本人 □準時參加歲末消災祈福法會，共　　 人 (為方便統計人數，準備餐點)
□不克前往參加
※請於99年12月2日前將回函單傳真或電話聯絡。
聯絡人：黃靖芳02-2682-9188 / 0985-304-995 FAX : (02)-2682-9181

*歡迎觀賞蓮花基金會「蒐藏生命風景」電視節目

財團法人佛教蓮花基金會「蒐藏生命風景」電視節目播出時間表

【播出頻道】華視教育文化頻道（數位頻道）
【播出時段】晚上20:00～21:00
序 播出日期 講　座　主　題 ／ 講　師
1 99.11.29(一) 生命的滿全與依歸～約會資深安寧志工／張寶方老師
2 99.11.30(二) 念念相續～約會安寧病房臨床宗教師／宗惇法師
3 99.12.01(三) 祝福的願力～約會為愛滋提燈的護理督導長／蘇逸玲督  導長
4 99.12.02(四) 虹橋的彼端～約會安寧心理師／蔡惠芳心理師
5 99.12.06(一) 時光逆旅慈悲行～約會安寧病房主治醫師／蔡兆勳醫師
6 99.12.07(二) 接觸的力量～約會安寧病房護理長／王浴護理長
7 99.12.08(三) 在生命轉彎處看見希望～約會往生者遺族
8 99.12.09(四) 握手佛光中～約會蓮花基金會董事長／陳榮基教授

*賀蓮花基金會榮獲衛生署衛生財團法人評核特優獎

蓮花陳慧慈執行長接受頒獎

 

*孤島叢林的醫生---陳光明教授

<孤島叢林醫生之回憶> 讀後感
陳榮基
健康世界雜誌2010年11月
(本書由周大觀文教基金會出版)

陳榮基(左)與作者陳秀丹(右)

<向殘酷的仁慈說再見>
陳秀丹醫師著
陳榮基推薦文：

陳秀丹醫師在加護病房服務二十多年，雖然救人無數，但也看盡很多人臨終的痛苦，深深悟出善終的重要。本書正好詮釋我常說的：【大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。】

*簽署DNR意願書的疑慮

簽署DNR意願書的疑慮

陳榮基

佛教蓮花基金會董事長 台灣安寧照顧協會常務監事

民國八十九年五月二十三日立法院通過<安寧緩和醫療條例>，六月七日總統號令公布。九十年四月二十五日衛生署發布<安寧緩和醫療條例施行細則>，並公告六款安寧緩和意願書：包括表一「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，表二「預立不施行心肺復甦術意願書」，表「三預立委任代理人委任書」，表四「選擇安寧緩和醫療意願書」，表五「不施行心肺復甦術意願書」，表六「不施行心肺復甦術同意書」。其中表一、二、四及五，是給病人或健康人自己填寫的意願書，可通稱為「DNR意願書」，表六是給家屬填的同意書，也可簡稱為「DNR同意書」。因為款式繁多，民眾及醫療人人常常不知如何選擇，引起不少困擾。

為了簡化，衛生署乃於99年7月17日公告停用上述六款表單。並於99年8月12日公告修正[預立選擇安寧緩和醫療意願書等四種表單參考範例]，包括「預立選擇安寧緩和醫療意願書」(如附表1)、「不施行心肺復甦術(Do Not Resuscitate)同意書」、「醫療委任代理人委任書」、「選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書」。主要是將前述表一、二、四及五之「DNR意願書」合成一式的「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，即「DNR意願書」，病人或健康的人都使用此同一式樣的意願書，另增加了「選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書」，讓反悔的病人可以撤銷原來的意願。家屬填的還是原來的同意書，加上英文註解，成為「不施行心肺復甦術(Do Not Resuscitate)同意書」，意即「DNR同意書」。(讓大家可以更清楚的了解自己填的叫意願書，家屬填的叫同意書。)

<安寧緩和醫療條例>第四條規定，末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。並規定意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。第五條規定二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。推行以來，對於健康或小病的人，鼓勵填寫原來的表一「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，並將之寄給台灣安寧照顧協會，登錄於健保憑證IC卡上，方便病人到任何醫院，都可從IC卡上看到DNR的意願，不必長時間帶著一份意願書在身上。重症病人已住進醫院，就直接填寫表四「選擇安寧緩和醫療意願書」或表五「不施行心肺復甦術意願書」。以上各式意願書，都設計有兩名見證人。原立法規定要有見證人，是希望有旁人見證該意願書確實是由當事人的意願親自填寫的，以減少後人質疑意願書的真偽性。而且見證人最好是自己的親人，配偶及子女，讓他們了解自己的心願，以免臨終時家屬因為不捨，而違反病人心願，強行要求醫師插管作急救的心肺復甦術，徒增病人的痛苦。

但是有些人，找不到願意見證簽署的人，造成預立意願的困難。於是有要求廢除見證人之議。衛生署居然於99年10月5日公告宣示簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」可以不必有見證人。其論述理由為：[1].查安寧緩和醫療條例(以下簡稱本條例)，第4條第1項規定，末期病人得立意願書，選擇安寧緩和醫療，同條第三項規定，應有具行為能力二人在場見證，始生效力。另本條第5條第1項規定，二十歲以上具完全行為能力之人，得預立意願書。[2]依法律明確性原則，本條例第四條係以末期病人為規範對象，而第五條係以二十歲以上具完全行為能力之人為規範對象，因前揭2條規範對象主體不同，爰立意願書人若為二十歲以上具完全行為能力之人，毋須見證人。宣示可以廢除意願書中之見證人，引起第一線工作之醫療同仁恐慌，不知所從。安寧照顧協會及健保局同仁在接到意願書時，又將如何辨別簽署人是屬於第4條規範(依法需要見證人)的人，或是第5條(依99年10月5日公告)依衛生署解釋，毋需見證人的人？

將來如果有異議的家屬，以簽署該DNR意願書時，簽署人已是末期病人，而意願書上沒有見證人，告承辦單位違法(違反第四條規定)時，將如何處理？

在還沒有得到衛生署合理及合法的補救措施前，本人願奉勸各醫院及推動安寧緩和醫療的同仁們，繼續使用有見證人的表1範例。

表1

預立選擇安寧緩和醫療意願書（參考範例）

本人 _______________ 瞭解醫療有所極限，若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證（健保ＩＣ卡）內，選擇接受安寧緩和醫療，於臨終、瀕死或無生命徵象時，願接受緩解性、支持性之醫療照護及不接受施行心肺復甦術。

簽署人：(簽 名)                                       國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

在場見證人（一）：(簽 名)                國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

在場見證人（二）：(簽 名)                 國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

法定代理人：                                             （簽署人未成年方須填寫）
簽 名： 國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：

醫療委任代理人：                                    （簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附醫療委任代理人委任書）
簽 名： 國民身分證統一編號：
住（居）所： 電話：

中 華 民 國_______年_______月_______日

附註：
1 .安寧緩和醫療條例第三條規定：
本條例專用名詞定義如下：
一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。
二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。
三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。
四、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。
2 .安寧緩和醫療條例第五條規定：
二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。
前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。
3.安寧緩和醫療條例第七條規定：
不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人。
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。
前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。

表2

預立選擇安寧緩和醫療意願書（參考範例）

本人 _______________ 瞭解醫療有所極限，若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證（健保ＩＣ卡）內，選擇接受安寧緩和醫療，於臨終、瀕死或無生命徵象時，願接受緩解性、支持性之醫療照護及不接受施行心肺復甦術。

簽署人：(簽 名)                               國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日

法定代理人：                                                 （簽署人未成年方須填寫）
簽 名： 國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：

醫療委任代理人：                                             （簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附醫療委任代理人委任書）
簽 名： 國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：

中 華 民 國_______年_______月_______日