*小心，CPR或DNR都可能挨告

小心，CPR或DNR都可能挨告！

陳榮基

 在台灣，很多人在醫院內往生，醫院內醫師延襲「傳統」給病人送終的三部曲是：1.氣管插管接呼吸器；2. 送加護病房；3. 轉太平間。(或接受家屬「自動出院」或「違反醫囑出院」(AAD)的要求，到家後再拔管。讓病人已經長時間承受末期疾病的折磨後，還要加上臨終CPR(Cardiopulmonary resuscitation，心肺復甦術)的痛苦！其實對大部分臨終者，這都是不必要而且可以避免的額外痛苦。

何以致此？是因為1960年代，各種CPR技術的發明，讓醫師能夠在病人臨終時，還能企圖與死神爭命，並且不能接受病人終將一死的事實。家屬也因不捨，認為要讓醫師搶救到底，才是孝順的表現；否則可能會受到親友的指責。於是這些錯誤的傳統措施的後果全由病人無奈的承受。

我國醫療法第六十條條規定：「醫院、診所遇有危急病人，應先予以適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」醫師法第二十一條規定： 「醫師對於危急之病症，不得無故不應招請，或無故遲延。」三、四十年前曾有醫師因尊重癌末病人的要求，在病人臨終時，未施行CPR，以協助病人安詳往生，而招致病人家屬的訴訟糾紛。於是我國醫界就形塑出上述的「臨終三部曲」。醫師也認為只要依此三部曲按表操課，不但善盡醫師救命的天職，也可避免醫療糾紛的纒訟。

為了解決此臨終困擾，並協助爭回病人安詳往生的權利，我國終於2000年完成「安寧緩和醫療條例」的立法，賦予國民臨終時可以選擇CPR或DNR(Do-not-resuscitate, 拒絕心肺復甦術)的權利。此法第四條：「末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療(包括不施行心肺復甦術)。」第七條：「不施行心肺復甦術，應符合下列規定：一、應有二位醫師診斷確為末期病人。二、應有意願人簽署之意願書。」據此，凡是病人已簽署選擇安寧緩和醫療或不施行心肺復甦術意願書者，到了疾病末期，臨終時醫師可以尊重病人的意願，不再行CPR，只要盡力協助病人安詳往生，就是善盡醫者的天職了。而且第七條第三歀又規定：「末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二歀之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。」也就是說，末期昏迷病人，如果家屬簽立不施行心肺復甦術同意書，醫師就可不再以CPR等三部曲送終了。

何謂末期病人？此法第三條第二歀界定：「二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。」因此只要是一個或多個重大器官衰竭的病人或癌症、愛滋病及運動神經元萎縮症末期呼吸衰竭者，皆是末期病人。

報紙曾經大幅版面登載一位年近百歲的老太太，因末期慢性肺阻塞疾病(COPD)急診，醫師認為情況緊急，未爭得家屬同意，即行插管CPR，病人經過一段時間的折磨後逝世，七十歲的兒子，告醫師未經同意即行插管，急診醫師不但遭檢察官起訴，還被此心懷怨忿的家屬追殺刺傷。

一位82高齡邱老先生，已親自簽署預立選擇安寧緩和醫療意願書，並由女兒寄給 [台灣安寧照顧協會]作健保IC卡的註記。邱老先生因 [感冒發燒，無法順利呼吸]被送來急診，醫師告知 [要插管，否則會死掉！]，邱小姐 [一下子意識到如果不同意，就要和家父永別。][親情的難割難捨]，突然 [面臨生死的重大抉擇]，因 [無法承受]此重責，[就答應插管]。插管後看到父親往生前幾天在加護病房的痛苦折磨，使女兒痛心與抱撼。其實家屬並未堅持要求插管，而是醫師堅持插管！如果當時醫師能夠與家屬分析病況，解釋病情的嚴重度，如果病人已是末期絕症病人，CPR已無法挽回生命，只有延長病人的痛苦，即應勸服家屬，共同尊重病人DNR的意願，不再插管治療，協助病人安詳往生。安詳往生是我們的基本人權！

一旦插管，接上呼吸器，就變成如邱小姐函中所說的：[當我在加護病房，看到插管的家父，五花大綁，大大的白膠帶固定插管，用力緊緊的貼在臉上皮膚，嘴裏還塞一塊東西，不讓他把不習慣的管子咬住(其實是很令人痛苦的管子)。心理的痛，整整哭了一天。][就為了我的不捨，讓家父受這麼大的痛苦。真希望就停止吧，我錯了！]醫師說：[既然插了，就不能拔掉，只能繼續治療。]這又是第二次的重大錯誤，因為根據 [安寧緩和醫療條例]的規定，如果病人已是 [末期病人]，匆忙急救時縱使插上氣管內管，但未能恢復呼吸，家屬還是可以根據病人自己簽署的DNR意願書，或健保IC卡上註記的DNR意願，要求醫師拔除插管，停止呼吸器，協助病人安詳往生。醫師也可在確定病人是末期病人並有DNR意願書的簽署後，合乎醫學倫理也合法的停止呼吸器，拔除氣管插管。該加護病房醫師顯然沒有了解 [安寧緩和醫療條例第七條最後一款：「末期病人符合第一項、第二項規定(有意願人簽署之意願書)不施行心肺復甦術之情形時，原施予心肺復甦術，得予終止或撤除。)(2002年修法增訂)]的規定，而再次錯過了協助病人安詳往生的機會。思之令人扼腕！該醫院沒有教好聘用的醫師，可惜，可惜！衛生署及安寧團隊推廣DNR意願簽署與IC卡註記兩年多，顯然還未能將此觀念普及，需要更加努力宣導。

有位癌末疾病的老太太，已簽署不施行心肺復甦術意願書，臨終時被兒子送來急診，醫師告訴家屬病人已簽立DNR意願書，但是兒子堅持要急救，醫師乃予插管，結果病人還是死亡。家屬反過來要告醫師違反病人選擇DNR的意願，並否認曾經堅持要CPR！因為「安寧緩和醫療條例」第十條規定：「醫師違反第七條規定者(即不施行心肺復甦術的規定)，處新台幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。」

醫師不論對臨終病人施行CPR或DNR，都可能挨告，奉勸醫師同仁，應該熟悉「安寧緩和醫療條例」的規定，在病人臨終時給予最合倫理與法律規範的醫療處置，以避免醫療糾紛。

一位因急性腦出血昏迷的老病人，醫師說需要插管及開顱手術，否則可能會死亡。但是當家屬詢問開刀的後果時，醫師說可能永久昏迷或成為植物人，而且脫離不了呼吸器。家屬決定DNR，讓病人安詳往生。

有位癌症末期的老太太，已簽署交代子女臨終時不要急救，要幫她念佛，助她安詳往生。家屬將病人轉往安寧緩和醫療病房，最後在病房的往生室中，在親友的佛號聲中，安詳往生。家屬非常感激醫院病房的全體醫護人員！

其實「生、老、病、死」是生命的必經過程，當生命已走到盡頭，死亡已是不可避免時，醫療從業人員，包括醫師、護理人員及所有的醫事人員，是否更應該以最大的愛心及人性的關懷，來提供給每一個病人沒有痛苦，能夠安詳有尊嚴的往生的機會？醫生要『救生』，也要『顧死』，醫師照顧病人，應該是「從子宮到墳墓」(“From womb to tomb”！)，從出生到死亡，而最後階段的臨終關懷，更應發揮「拔苦予樂」的宗教情操與人文精神。對於末期病人，在臨終時，我們難道還忍心讓他經歷心肺復甦術(CPR)及加護病房的無意義的煎熬麼？

醫學倫理的基本原則包括「利益病患、切勿傷害、尊重病人、公平正義」，既然對慢性器官衰竭的末期病人，醫學的證據已告訴我們CPR已無法利益病患，是一種無效的醫療，只會傷害病患增加痛苦時，難道醫師不能尊重病患的意志要求(尊重病人自主)，不再作CPR，即接受病人不作心肺復甦術( DNR)的意願(不再傷害病人)，協助病人安詳往生嗎(利益病患)？對這些已無救治希望的病患，再行氣管插管，裝上呼吸器，送進加護病房，再逗留幾小時或幾天，延長病人的痛苦，而且不但浪費醫療資源，更佔據寶貴的加護病床，讓急需該病床救治的病人，無法進住，不也是違反公平正義的原則嗎？

大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底，而是親切的陪伴末期病人的親人，協助他坦然接受疾病，減少他身、心、靈的痛苦，協助他放下萬緣，安詳往生。人生終需一死，絕症病人的死亡，並非醫療的失敗；未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。