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從電子轉診系統談改革健保制度促進醫病和諧
民報【醫病平台】
從電子轉診系統談改革健保制度促進醫病和諧
文／陳榮基（臺大醫院及恩主公醫院教授）
我在美國進修時，大學醫院的門診，一位醫師一診三小時，只看四位病人！當然就不會「三長兩短」，等得火冒三丈。 健保署於三月推出電子轉診系統，希望能夠方便病人從基層轉往醫院就診時，能夠順利掛號，不必到了醫院還要排隊很久，有時排了半天，還不一定能掛上號。而且不少醫院有些熱門醫師，一號難求，經常掛到超限，還要加號，讓醫師從一大早，看到下午三、四點。醫師看得精疲力盡，甚至沒有午休用餐的時間！病人也因「三長兩短」－掛號排隊「長」、候診時間「長」、領藥等候「長」，以及看診時間「短」、醫生的話「短」，等得火冒三丈。好不容易「氣沖沖」的進門診，稍有誤會，就容易發生衝突。
有些病人，先要求加號，掛到後面的號後，又要拜託「可否提前先看」。我常告訴病人，我自己回台大醫院複診看病，因為掛到五十多號，雖然看診的醫師是我的學生，但是我還是靜靜地從上午等到下午兩點才輪到我的號。看完診，我還很不捨他還有二十位病人在候診呢！
我在美國進修時，大學醫院的門診，一位醫師一診三小時，只看四位病人！當然就不會「三長兩短」，等得火冒三丈了。這位醫師看四名病人的診察費，相當於台灣看四十位病人的診察費！醫院將出院病人的追蹤責任，轉給開業醫師，必要時，約半年才從開業醫師轉診回來一次。
如何解決大醫院的人滿為患呢？要確實做到分級醫療！衛福部與健保署，也努力在推動，但是效果不彰！奈何！怎麼辦呢？以下提出六點具體建議：
首先要提升基層醫療的品質，讓病人能夠信賴厝邊的好醫師。平常傷風感冒、拉肚子、腰酸背痛，一家大小，都找同一個家庭醫師照顧。無法解決的大病，才轉診到後送醫院。在醫院找出病因，確定診斷，給予適當的治療或手術解決問題後，又轉回家庭醫師門診。
其次要鼓勵大醫院，多診治住院病人，少看門診，將長期復診的慢性疾病病人，轉介回基層診所或醫院。騰出門診量，等待轉診來的病人。 日本的保險制度，轉診（日文叫 ”紹介”）病人的診察費，是非轉診病人的兩倍。如果健保署也設計轉診病人到醫院的前面三至五次門診，支付兩倍的診察費，以後如果繼續留下來，就減少支付。或許可以鼓勵醫院的經營者及醫師，多看轉診病人，如此或可減少大醫院門診的擁擠，熱門醫師的號就較容易掛上了。
第三點，病人就醫付費的部分負擔制度，應由現行的「定額制」，回歸原來設計的「定率制」。將健保開辦時地區醫院50元，區域醫院100元，醫學中心150元的部分負擔「定額制」，改回原來設計的診所5％，地區醫院10％，區域醫院20％，到醫學中心30％的部分負擔「定率制」。如此可以鼓勵輕症看基層，重症才後送。而且因為到大醫院有20-30％的部分負擔，不但可以鼓勵病人留在基層的開業醫（5%）或地區醫院（10%），也可以使民眾減少要求醫師多做昂貴且不必要的檢查或處置，大醫院也不能夠為了增加收入，努力建議病人多做數千元或數萬元的檢查或治療，因為病人也要考慮要自負30％的費用喔！（譬如MRI如果是一萬元，病人就要負擔三千元！不像目前定額制下，病人只要負擔150元（現在漲到約450元），剩下的不論MRI上萬元，都與病人的荷包無關！定率制應可減少浪費並且鼓勵大部分的病人就近在基層接受醫療照顧。
第四點、提高基層兒科、婦科、急診的給付，假日的給付，以鼓勵醫師下鄉服務。免得診所萎縮，病人擠爆大醫院！
第五點、趕快完成合理的〈醫療糾紛處理法〉，保障醫療人員的安全，減少醫療糾紛的夢魘，讓醫師願意不改初衷，留在原來的崗位，服務病患；不會流失到工作較輕鬆、醫療糾紛較少且收入較多的科別。
最後，定期合理的檢討改變健保費率，也是很重要的！醫療科技不斷發展，新的檢查或治療方法，可能昂貴，如果要納入健保給付，就應該適時調整保費，才能使健保永續經營，使我國的醫療水準繼續進步。健保的總額制度，是因為無力提升保費費率增加財源，才設計出來剝削醫師及醫院的制度。但也扼殺了醫學的進步！ 希望大家用改革健保制度，維護醫療品質的提升與醫療照護普及城鄉各地，讓我們的醫療制度永續經營的心態，平心靜氣的討論，提出更完善的方法，不要看到「侵犯到我既得利益」（譬如增加保費，增加就診時的部分負擔），就拼命的反對。醫病和諧，維護健全的醫療環境，是大家的共同責任。
2017年3月4日 星期六
2017年3月3日 星期五
反應可以慢半拍
反應可以慢半拍／陳榮基
健康世界106年3月社長的話
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﹝106年3月號﹞反應可以慢半拍／陳榮基
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多年前有一次我的一位表弟到醫院來拜訪我，我剛好在接聽電話，他就在我的辦公室渡方步，忽然發現他開始“自言自語”，還有時會“微笑”或“傻笑”！我以我的專業或職業病判斷（我曾經是神經精神科的醫師），馬上擔心的以為小表弟是否“精神失常了？”因為精神病人（以前叫做精神分裂症/現在稱為思覺異常症）常有的症狀就是“自言自語/傻笑”！再仔細一看，原來他帶了連到口袋內的手機的耳機及喇叭（Speaker），正在與朋友通電話，才會輕聲的“自言自語”或“微笑”。
有位中學同學曾經因為一些“精神官能症”（民間或稱為“神經衰弱”）的問題請教過我。後來他一直很健康，事業有成。有一天忽然到我門診，主訴“左胸部心臟前劇痛”，擔心是否心臟有問題。我做了觸診聽診，也做了心電圖檢查，一切正常。讓我擔心老同學是否“舊病復發了”。開了止痛及舒緩精神壓力的藥。三天後回診，還是很痛。結果我在左胸發現沿著肋骨方向一排水泡疹。原來他得了“帶狀皰疹”，不是復發“精神官能症”！
我在台大醫學院生理科的老師，方教授，曾經告訴我一個他個人的經驗：方教授與內科一位白髮蒼蒼的陳教授，年紀接近，十多年buddy buddy的好朋友。見面總是很熱絡的打招呼。90歲後有一次在舊台大醫院中央走廊對面相遇，方教授遠遠的就揮手向這位很久未見面的老友打招呼，卻很納悶的發現陳教授沒有反應！待走近了，方教授出聲，陳教授馬上很高興的反應。原來他已經老眼昏花（應該是白內障很重了），看不到老朋友對面揮手。
生理科還有一位我的老朋友，也是中學早我一期的學長傅教授，他有一位中學六年的呂同學好友，兩人又是動物系同學，最後都在醫學院當教授。兩人都是客家人。這些關係使兩人建立深厚交情。兩人都從醫學院退休。我參加傅教授的告別式時，發現他的中學同學來了一大票，卻沒有看到呂教授。這些中學同學紛紛議論責怪為什麼呂同學沒有來？但是我也百思不解，兩星期後才發現呂教授重病已經住在台大醫院一段時間了，當然無法參加老友的告別式！
我們常常“寬以待己，嚴以待人”，只要看到別人有什麽“不合理”的行為或言語，就恨不得馬上反應，甚至破口大罵。但是，“一言既出駟馬難追”，等你發現對方其實是有合理的理由展現“那樣的行為”；但是因為你還沒查清楚就快速反應，已經傷人傷己，很難補救了！
孔子說：「禮之用，和為貴」；「己欲立而立人，己欲達而達人」；「己所不欲，勿施於人」。如果你不希望朋友或同事不諒解你的苦衷，你也應該多多探討別人可能有苦衷或有他的道理。凡事慢半拍，不必反應太快，事緩則圓，退一步海闊天空！減少錯怪他人或得罪朋友的遺憾。
佛經中有<多疑的公鳥>的故事，公母兩隻共同築巢，它们為了儲存冬季的糧食，採了很多水果回来，將巢放得满满的。夏日炎熱水果脫水變小，公鳥回巢發現滿滿的水果變少，懷疑是母鳥偷吃，不聽母鳥解釋，公鳥一生氣气就起了瞋恨心，用嘴一直啄母鸟，啄得它遍體鳞傷，含恨飛走。等到下雨，雨水潤濕使水果膨脹，又填滿了鳥巢。公鳥後悔錯怪母鳥，但是已無法找回母鳥了。這則故事警惕我們：「信任」，是待人處事不可或缺的因素。凡事要冷静思考，包容、體貼他人。以慈悲喜捨之心，寬心待人，處事圓融。
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