*為生命畫下完美句點---DNR意願健保IC卡註記宣導

衛生署宋晏仁副署長簽署DNR意願書
安寧照顧協會前後任理事長陪同副署長簽署DNR意願書
DNR意願健保IC卡註記宣導
陳榮基
恩主公醫院 台灣安寧照顧協會 佛教蓮花基金會

我國於1990年馬偕醫院引進安寧病房，1995年臺大醫院開辦緩和醫療病房，在（基督教）中華民國安寧照顧基金會(1990)，天主教康泰醫療教育基金會癌症末期照顧中心(1993)，佛教蓮花臨終關懷基金會 (1994) (2007年改名佛教蓮花基金)，台灣安寧照顧協會(1995)，台灣安寧緩和醫學學會(1999)，台灣安寧護理學會(2005)等團體的陸續加入共同努力，以及衛生署及健保局的大力支持下，欣見安寧緩和醫療已在台灣蓬勃發展。而立法院於2000年通過的安寧緩和醫療條例，更使安寧療護的工作獲得法律的加持與保護。現在已經有45家團隊參加台灣安寧照顧協會每月舉辦的安寧視訊會議，共同研討安寧照顧的病例實務；安寧團隊的努力，已有豐盛的成果。個人覺得，推廣安寧的工作，是走出安寧病房的時候了。

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醫院的每一個角落，社會的每一個角落都需要我們去關心，我們應該喚起醫院同仁的安寧理念，喚起社會大眾的安寧理念，我們要. 鼓吹協助民眾「預立選擇安寧緩和醫療」或「預立不施行心肺復甦術」(Do Not Resuscitate)(即DNR)意願書的簽署，併將此意願登錄於健保IC卡。要促使醫院方便閱讀與轉錄DNR的意願於電子及紙本病歷，尤其是急診室要適時優先閱讀此DNR理念，以便尊重臨終病人的意願，協助其安祥往生；避免因為訊息的延誤，違背病人DNR的意願，匆忙插管後，才發現病人已有DNR意願書在紙本病歷中，遭到隨後趕到的家屬的抱怨。
安寧緩和醫療的目的是以愛心謀求解除末期病人身心靈的痛苦，提供病人及家屬最好的生活品質，併協助病人安祥往生。畢竟安祥往生是一項重要的人權。對末期病人臨終時的心肺復甦術急救(Cardiopulmonary Resuscitation)(CPR)只有增加及延長病人的痛苦，未能救回病人，是無效的醫療。臨終時的CPR會干擾病人的安祥往生，而我國於2000年「安寧緩和醫療條例」的立法(1)，已賦予國民在臨終時選擇DNR以期安祥往生的權利。醫師及家屬應尊重病人DNR的意願，盡量協助病人安祥往生。而及早與病人及家屬討論DNR，可減少很多臨終時的醫療糾紛。
有人擔心親人臨終時，如果不請醫師做最後的急救，會被親友指責不孝或不愛。其實大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底，而是親切的陪伴末期病人的親人，協助他（她）坦然接受疾病，減少他（她）身、心、靈的痛苦，協助他（她）放下萬緣，安祥往生。(2)有些醫師認為未能將病人搶救回來，是醫療的失敗，所以就養成了以CPR伺候每位臨終病人的惡習。其實人生終需一死，絕症病人的死亡，並非醫療的失敗；未能協助病人安祥往生，才是醫療的失敗。(2)
感謝衛生署及健保局的德政，健保IC卡內加入「預立不施行心肺復甦術意願書」或「預立選擇安寧緩和醫療意願書」(即DNR意願書)之註記，病人緊急送到醫院急診室時，IC卡內如有DNR意願之註記，醫師如確認是末期病人，已無CPR的意義，可據此尊重病人意願，於以DNR。協助病人安祥往生。
醫療人員何時可與病人及家屬討論DNR意願呢？應該是越早越好，年輕、輕寎或健康時比較好談。年紀大了或病重了，反而不好啟齒。醫院可在住院須知中載明： [根據安寧緩和醫療條例，人人有權預立選擇安寧緩和醫療意願書或預立不施行心肺復甦術意願書]。醫院應備有各種形式的意願書/同意書提供病人或家屬填寫，宣導並協助病人填寫此DNR意願書，或預立DNR意願書。並協助將預立DNR意願書註記於IC卡。
簽署預立選擇安寧緩和醫療意願書(即DNR意願書)需要有兩位見證人，這兩位見證人最好是自己的配偶及子女，讓他們知道自己的意願，最後能協助此意願的順利執行。任何成年人都可做見證人，見證人的任務是證明該意願書是立意願人親自填寫的。醫院可協助將該意願書正本郵寄給台灣安寧照顧協會(25160 台北縣淡水鎮民生路45號) (www.tho.org.tw)，協會將彙整後送衛生署轉健保局登錄於健保IC卡。簽署人可於一個月後至醫院或診所要求下載DNR註記資料於IC卡及醫院電子病歷中，醫療人員可將IC卡插入讀卡機，與健保局連線，點選電子病歷畫面的 [更新資料]或 [取卡號]欄位，將健保局的資料下載至病人IC卡內，並紀錄於電子病歷中(此動作不需使用醫師卡)。一旦將此意願下載到IC卡，以後不必再與健保局連線，醫療人員可在將IC卡插入讀卡機後點選[器官捐贈及安寧緩和醫療註記]欄，即可讀出[同意安寧緩和醫療]、[同意DNR]或[同意器捐]的意願。並將之轉錄於病歷中。
這格欄位在健保局的檔案中，如果病人未註記則是空白，如果是(1)表示同意器官捐贈，(4)表示同意器官捐贈及同意選擇安寧緩和醫療，(7)表示同意選擇安寧緩和醫療。醫院呈現時，也可簡化為(空白)未註記，(1)同意器捐，(4)同意器捐及同意DNR，(7)同意DNR。讓醫師可以一目了然。恩主公醫院甚至電腦設計成在此欄位內一閃一閃的「同意DNR」或「同意器捐」的字眼，很顯目的提醒醫療人員。
醫院除了在電子病歷上明顯的展示此DNR意願外，也可在紙本病歷的第二頁以紅色印章註記病人的DNR意願。如果病人只向醫院提出DNR意願書，沒有或來不及做IC卡註記，醫院可在電子病歷及紙本病歷上記載「此病人已在本院簽署DNR意願書」。甚至安寧團隊的病人，在居家照顧時，安寧團隊可提供一份DNR意願書的副本給急診室的檢傷分類站做參考，減少有時病人在匆忙中被送回急診時，被不幸插管的失誤。
在安寧緩和醫療條例立法前，曾有醫師因為尊重病人DNR的要求，結果被家屬告到法院纏訟多年的案例。安寧緩和醫療條例立法後，也有急診醫師為將近百歲慢性阻塞性肺疾(COPD)老婦CPR插管，家屬告到法院，並到急診室追殺醫師的不幸事件。更有病人已簽署DNR意願書，臨危家屬護送來急診室，要求CPR，事後反告醫師違反病人DNR意願。(3-4)因此奉勸醫師們，如果不能說服家屬尊重病人DNR的意願，要屈從家屬CPR的要求時，一定要取得家屬要求CPR的書面證據，免得該家屬或不在場的另一位家屬持病人DNR意願書的副本興訟。也有病人已簽署DNR意願書交給醫院收入病歷，但未在電子病歷呈現，也未做IC卡註記，臨危被送來急診，醫師在未看到紙本病歷前已完成插管，家屬趕到埋怨醫院違反病人DNR意願。
當醫師在選擇CPR或DNR時，應該慎重評估：病人病情是否符合末期疾病？CPR是否只會增加病人痛苦，無法救回生命？是否有DNR的意願書、同意書或IC卡DNR意願的註記？當病人與家屬意見或家屬之間意見不一時，儘量設法說服家屬，尊重病人意願；如家屬堅持違反病人DNR意願，要求做CPR，宜獲取書面意見書，做為依據，儘量合情也合法。當面臨抉擇兩難時，對病人的愛心是最重要的，醫學倫理的要求是依病人最大利益作標準，而行為合法也很重要。對病況不佳病人早點討論並簽署DNR意願書可減少臨終時不必要的醫療糾紛。
有人質疑既然已簽署DNR意願書/同意書，為何在臨終又將病人送來急診室而不留在家中壽終正寢安祥往生？其實臨終將病人又被送來急診室的理由很多：可能是家屬不捨的心理或怕親友指責不孝或不愛，也可能是不知道是否已到了CPR/急救無效的程度(此時醫師應可適時解說，讓家屬釋懷，接受DNR。)有人是因為公寓住宅不方便處理後事/安放屍體，送來醫院較方便。也有因為怕在家中過世，不方便拿到死亡診斷書(安寧居家療護或家庭醫師制度可以解決此困擾，讓病人可以在家往生，仍有醫護人員到家中確認死亡，開立死亡診斷書)。因此不要以為送來急診室的危急病人都是要CPR的，應仔細與家屬討論，採取最恰當的醫療措施。也有人是因為要等待遠方親人趕來送行或財產尚未處理好，而需要CPR維持一段時間。
衛生署希望各級醫院的急診檢傷分類站應有如下的標準作業程序(SOP): 病人呼吸困難緊急送醫時，如無家屬陪同，應設法取得其身上的健保IC卡，迅速閱讀病人基本資料中的「器捐及安寧緩和註記欄」，是否有器捐或DNR意願的註記或病人電子病歷中有否DNR的註記。迅速通知醫師DNR(或器捐)意願。如有家屬陪同，醫師可詢問家屬DNR與否。醫師評估病人是否符合末期病人的條件，CPR是否已是無效醫療，如是則應尊重病人意願，溝通家屬的同意，不再CPR，協助病人安祥往生。如果是急性疾病如車禍或心肌梗塞，非屬末期病人，縱使簽了DNR意願書，仍應急救盡力搶回病人的生命。
有些病人向醫院提出DNR意願書或同意書，但未做IC卡註記，可能被忽視，成為漏洞，導致倉促中被插管，引起家屬抱怨。醫院可於電子病歷及紙本病歷中加入一欄：[ 此病人已於本院提出DNR意願書或同意書]。可彌補未做IC卡註記的漏洞。重症病人，宜慎重與家屬討論DNR/CPR議題，早點簽下DNR意願書。以免臨終處置慌亂容易招致醫療糾紛。家屬或病人有DNR意願表示時，宜趁勢提供DNR文件供簽署。病人病程尚未到達昏迷或未能表示意願的程度前，家屬填的DNR同意書，宜等病人昏迷後再填日期，比較符合目前安寧緩和醫療條例的規定。
健保IC卡DNR意願的註記是「圓滿生命的守護者，給您與所愛的人帶來平靜善終的福氣。」我們應積極向民眾宣導：請不要放棄您的神聖權益，及早做DNR善終的規劃。我們也應積極向醫療人員宣導：請不要怠忽您的神聖職責，僅早協助病人完成DNR的規劃，保障每一個病人都能安祥往生。
「大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底，而是親切的陪伴末期病人的親人，協助他（她）坦然接受疾病，減少他（她）身、心、靈的痛苦，協助他（她）放下萬緣，安祥往生。人生終需一死，絕症病人的死亡，並非醫療的失敗；未能協助病人安祥往生，才是醫療的失敗。(2)」
(本文於2008年7月17日安寧視訊會議宣讀)
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參考文獻
1. 安寧緩和醫療條例。中華民國八十九年六月七日華總一義字第8900135080號令公佈及九十一年十二月十一日華總一義字第09100239020號令公佈(修訂)。
2. 陳榮基。醫界應積極推廣臨終DNR的觀念。慈濟醫學 2006; 18:155-7。
3. 陳榮基。急救與否的兩難與預立DNR意願書的重要。台北市醫師公會會刊2007;51(3):12-15.
4. 陳榮基。DNR不等於安寧緩和醫療。台灣醫界2008; 51(4): 36-39.