急救與否的兩難與預立DNR意願書的重要

安寧緩和醫療3
#急救與否的兩難與預立DNR意願書的重要
陳榮基
二月十七日除夕日,驚見自由時報B1社會焦點版斗大的標題:[老刺客闖急診殺醫師]!副標題[母親送醫不治,70歲老翁要報仇,被刺醫師急救保命],[緊急狀況?百歲母插管,未得家屬同意].原來是年近百歲的盧母孫老太太,94年11月因呼吸困難送到署立基隆醫院急診(報上沒說明是患了什麼病),急診室李主任認為孫老太太呼吸困難,嘴唇及四肢末梢發紺,因此緊急予以插管,但孫老太太到95年4月間因肺炎去世.院方指當時曾告知其子盧某相關搶救程序,但盧某堅稱李醫師並未徵詢病患與家屬同意即插管.盧某認為李醫師不僅剝奪病患的自主權力,更以暴力造成其母重傷害致死,因而提出告訴.基隆地檢署認為插管未徵得家屬同意,依強制罪起訴李醫師.
其實在1960年代以前,當病人呼吸困難四肢發紺時,醫師只能親切的握著病人的手,與家屬一齊為病人送終.1960年代以後,各種心肺復甦術(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)逐漸發明,病人縱使呼吸或心跳停止,仍有可能用CPR將病人救回.
我國醫療法第六十條規定：[醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。]醫師法第二十一條規定：[醫師對於危急之病症，不得無故不應招請，或無故遲延。]從前曾有醫師因為尊重癌末病人拒絕CPR的要求(也就是要求Do not resuscitate, DNR),在病人臨終時沒有給予CPR,結果被病人的兒子告上法庭.因此以後相延成習,只要病人在醫院臨終,醫師大多會以CPR為病人送行,雖然明知此一動作,只有增加病人的痛苦,救不回病人的生命,但為了避免被告,只好忍心作CPR了.不想臨終接受痛苦的CPR的話,最好臨終時不要送來醫院.但家屬常怕被指責不孝,臨終時明知沒有效果,還是要將親人送到醫院急救,做最後的努力!
其實,很多重症疾病,譬如癌症,愛滋病,運動神經元萎縮症或重要器官衰竭的末期病人,臨終時呼吸衰竭,CPR只會增加其痛苦,並不可能挽回病人的生命.因此立法院於2000年通過[安寧緩和醫療條例],賦予末期病人的自主權,可以 [預立選擇安寧緩和醫療意願書],[預立不施行心肺復甦術意願書]或簽署[不施行心肺復甦術意願書],明白宣示DNR的要求,醫師可以根據此DNR意願書,在判定CPR已無醫療意義時,尊重病人的意願,不再給予痛苦的急救措施.如果病人已昏迷,家屬也可遵照病人先前表示的意願,而簽署[不施行心肺復甦術同意書],讓醫師可以依法不再作急救.
孫老太太的案件,如果她符合末期病人的條件,且曾經簽署[預立選擇安寧緩和醫療意願書],或家屬曾經簽署[不施行心肺復甦術同意書],則醫師自當尊重病人及家屬的意願,不予插管急救.如果病人或家屬只做口頭表示,沒有正式簽署上述的DNR意願書或同意書(醫院工作人員應該協助病人或家屬簽署,醫院應備有該意願書或同意書),根據目前台灣的醫療習慣作法及上述醫療法60條/醫師法21條的規定,醫師還是應該會作急救的動作的.雖然醫療法第64條規定對於侵入性檢查或治療,醫師應告知並獲取病人或家屬的同意,但因CPR為緊急救命措施,有時如一定要獲得書面同意,恐怕會耽誤急救的時效,因此衛生署並未將CPR列入一定要獲得同意才可實施.基於醫病互信的原則,病人及家屬應能諒解醫師全力救人的用心.
醫師及護理師在照顧病人時,應及早教育病人以及健康的人(等得了重病或老了反而不好啟齒討論此一重要課題),僅早思考自己的抉擇,早點簽署[預立選擇安寧緩和醫療意願書] (如表一) (各醫院應有此類意願書備索,也可到下列網站下載此意願書www.tho.org.tw/ www.lotus.org.tw/ www.doh.gov.tw/ ),並將其正本寄到[台北縣25160淡水鎮民生路45號台灣安寧照顧協會],協會會將此意願書電子檔轉送給健保局,將之註記於健保IC卡.醫療人員可讀取急診或住院病人的IC卡中此一安寧緩和醫療的意願(醫院最好隨時讀取病人DNR的意願,並存留於病人的紙本及電子病歷中),如果發現病人已簽署[同意安寧緩和醫療]或[同意DNR],則應尊重病人的自主權,在確定病人符合末期疾病的條件時,依法不予CPR,協助病人安祥往生.但對急性狀況,如車禍病人,因非屬[末期病人].縱使已作IC卡之註記,還是要盡力搶救.
如果醫師未能尊重病人DNR的意願,仍舊給予CPR,則可能發生李醫師事後挨告,甚至挨刺的不幸事件.不久前,有家地區醫院,病人已出示DNR意願書,臨終時,兒子堅持要急救,醫師順從家屬的要求(沒有要家屬簽下書面CPR的要求),給予插管急救,病人死亡後,兒子拿著病人DNR意願書的複本,责問醫師為何不尊重病人DNR的意願,而給予CPR,增加病人無謂的痛苦!(他否認曾在急診室堅持要急救.).醫師診治末期病人時,如果家屬有表示要DNR,應協助其簽署合法的意願書或同意書;如果醫師認為病人尚未到末期狀況,仍有積極救治的意義,應妥為說明,爭取同意,並據以實施最好品質的醫療措施.重要爭議,應做書面記錄,並請家屬簽章確認,以免家屬事後反悔,發生爭議或糾紛.
醫療人員動輒得咎,不救挨告,救也挨告!應該妥善與病人及家屬溝通,依倫理及法律的規範,提供最好品質的醫療照顧.其實在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死(die in dignity)或安詳的往生(peaceful death)，將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗.(本文刊登於台北市醫師公會會刊2007;51(3):12-15).

表一. IC卡註記用預立選擇安寧緩和醫療意願書
預立選擇安寧緩和醫療意願書
□ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打V)

本人 ____________ 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇：一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
立意願人：
簽 名：_____________國民身分證統一編號：____________
住(居)所：________________________電話：_________
西元生年月日:____________年_________月__________日
在場見證人(一)：
簽 名：_____________國民身分證統一編號：____________
住(居)所：________________________電話：_________
在場見證人(二)：
簽 名：_____________國民身分證統一編號：____________
住(居)所：________________________電話：_________
中 華 民 國_______年_______月_______日
第一聯：由意願書簽立人簽妥後寄送「台灣安寧照顧協會」收件、彙整
(收件地址：郵遞區號25160 台北縣淡水鎮民生路45號)

預立選擇安寧緩和醫療意願書
□ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打V)

本人 ____________ 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇：一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
立意願人：
簽 名：_____________國民身分證統一編號：____________
住(居)所：________________________電話：_________
西元生年月日:____________年_________月__________日
在場見證人(一)：
簽 名：_____________國民身分證統一編號：____________
住(居)所：________________________電話：_________
在場見證人(二)：
簽 名：_____________國民身分證統一編號：____________
住(居)所：________________________電話：_________
中 華 民 國_______年_______月_______日
第二聯：由意願書簽立人簽妥後自行保管、使用