戴正德,李明濱等編撰：<認識醫學倫理>。新北市:前程文化
第5章 安樂死
109-121頁
陳榮基
台大醫學院，台北醫學大學，恩主公醫院
佛教蓮花基金會
醫學倫理的基本原則
醫學倫理的基本原則包括「尊重生命(Sanctity of life) 、切勿傷害(Nonmaleficence)、利益病患(Beneficence)、尊重病人(Autonomy)、公平正義(Justice)」。(1-2) 生命是神聖與尊貴的，應該受到全力的保護。西方基督宗教信仰認為人身是根據上帝的形象創造的，必須受到最大的尊敬與保護。孔子認為生命是天賜的，應該尊重「命」，論語20:3：子曰: 「不知命，無以為君子也。」每個人都有生而為人的使命或義務，尊重生命，就是尊重天命或天意。
安樂死的源起與定義
[安樂死]是個討論了幾百年的醫學倫理議題。安樂死英文稱EUTHANASIA，源自希臘文，eu是好(well)的意思，thanatos是死亡(death)，意思是MERCY KILLING，亦即「滅苦處死法」或「為滅除患者痛苦而置之死地」。(3)[安樂死]被定義為：「為減少病患的痛苦，以特定方式刻意結束病人的生命。」(1,4)英國上議院醫學倫理委員會將[安樂死]定義為：「為了解除無法忍受的痛苦，刻意介入以結束一個人的生命。」( "a deliberate intervention undertaken with the express intention of ending a life, to relieve intractable suffering")(5)本質上是以人工加工的方法處死病人，雖出自善意，但卻是殺人的行為。因此有人將 Euthanasia稱作YOUthanasia(你致死)(6)。因為是「出自善意」，想要幫助深受病苦折磨的病人，尊重病人的意願要求，以「結束生命」的方法解決病人的痛苦，所以有其「市場的需求」，因此會一再的被提出要求或提出辯論。但也因為是「加工殺人」的措施，因此一再被醫界、宗教界及法界所拒絕，因為我們不可因為別人痛苦，就用「殺死他」來幫助他解決痛苦！安樂死是因為醫界沒有辦法解除病人的痛苦，才發展出來的「解決」的辦法。而對於沒有恢復希望的末期病人，使其具有「人性尊嚴」，以迎接自然死亡，則稱為「尊嚴死」(Die in dignity)。而為了維護末期病人的尊嚴死，可能需要終止無意義或無效的延命醫療措施，則可能牽涉到安樂死的課題。
安樂死的分類
[安樂死]可分類為「自主性的」(或自願性的)(voluntary)與「非自主性的」(或非自願性的)(involuntary)；也有再加上「無自主性的」(nonvoluntary)。[自主性的安樂死]是病人有判斷決定能力(competency)的情況下，自主的(autonomy)決定安樂死；「非自主性的安樂死」是在病人本身不願意的情況下，施行安樂死；「無自主性的安樂死」是病人在無判斷決定能力的情況下(如昏迷、失智或年幼)，由他人代為決定安樂死。
[安樂死]又可分為「被動性安樂死」(或消極性)(passive euthanasia)與「主動性安樂死」(或積極性)(active euthanasia)。被動性安樂死是指停止或不予一般的治療方法，如食物、抗生素或嗎啡。主動性安樂死是指給予致命的藥物或外力，或由病人使用安樂死機器(euthanasia machine)。
安樂死不罰或合法化的國家
安樂死合法化的論戰不休，下列國家目前或曾經有過地方政府或國家立法允許某種程度的安樂死不罰：澳洲(北領地)、荷蘭、比利時、阿爾巴尼亞、加拿大、美國(奧勒岡州) 、印度、日本、盧森堡、墨西哥、挪威、瑞士、英國等。
在荷蘭，經過30年的爭辯與論戰，終於在2002年4月1日立法准許醫師在符合嚴格的條件下，當病人接受過所有的緩和醫療的措施後，仍未能解除其痛苦時，應病人要求，醫師可以協助病人安樂死，讓病人有尊嚴的結束生命。在此情況下，醫師可以不受法律的處罰。(1984年即有許可醫師協助末期痛苦病人死亡的規範。) 因此在荷蘭，安樂死的定義是：醫師應病人要求結束其生命；此包括(醫師)協助的自殺。(In the Netherlands, euthanasia is understood to mean termination of life by a medical practitioner at the request of a patient. This definition also covers assisted suicide.)(7)而緩和醫療所用的鎮靜劑因為不會加速死亡，不被認為是安樂死(8)。
荷蘭法律明確規範：安樂死的要求必須要出自病人本人；病人的疾病絕無好轉的希望，亦無任何其他方法可以緩解他的痛苦，病人所受的痛苦是持續性的，且超過他所能忍受的；主治醫師必須找回至少一位其他專家醫師來會診，亦證明上述條件的確實性；主治醫師必須向地方主管的安樂死委員會報告。
我國及全世界其他國家，皆禁止安樂死之施行。在我國，醫法各界都有談論安樂死的爭議。(9-12)
要求准許安樂死的理由
醫學倫理要求尊重病人的自主權及解除病人的痛苦，當疾病的痛苦已經超越病人能夠忍受的程度，且已用盡醫療的各種嘗試皆無效時，病人有權要求有尊嚴的死亡，因此病人應有權要求醫師以安樂死協助病人結束生命。醫師應該尊重此要求。
反對安樂死的理由
安樂死的目的是為了「解除痛苦」，是否「殺死他」是唯一解除痛苦的方法？ 醫學的目標包括維持健康、治癒疾病、延長生命及增進生活品質。如果醫學在無法治癒疾病時，可以朝「增進生活品質」去努力，就不必以殺死病人為唯一的方法了。
人的意願或心志，隨著時間、內在心境或外在情況的改變而變化。臨床上，病人常常可以因為嚴重疼痛、身體疾病失能、失眠、憂鬱或家庭因素(如子孫不孝，沒人照顧)，而要求或希望「一死百了」。但是如果情況改變，馬上恢復求生意志。而死亡是無法復原的，如果已經安樂死了，就後悔莫及，無法挽回了。
學術上與實務面更擔心的是滑坡效應(slippery slope effect)(4)：一旦末期受痛苦折磨的病人，可以合法安樂死，將來其他末期的病人，只要別人覺得他很痛苦，也就可以安樂死；甚至於沒有自主能力的病人，只要他人覺得他痛苦或活得沒有意義，也可以安樂死。久病無孝子，長期纏綿病榻或臥病不起的老人，是否也可能因此被子女作掉了。
宗教界強力反對安樂死
死亡是宗教最重視意見一環，幾乎所有宗教都對安樂死有很強烈的意見，提出很多理由反對安樂死。(13) 生命是神聖的(sacred，sanctity of life)，猶太教與基督宗教認為人身是依上帝的形象製造的，除了造物主(上帝)，沒有任何一個人有權力剝奪生命。印度教與佛教，強調不傷害(non-harm, ashima)原則，不可殺生(不可殺死任何生命)，當然更不能殺人。回教認為生命是阿拉創造的，阿拉決定一個人可以活多久，任何人沒有權力改變，因此反對安樂死。
安寧緩和醫療可否取代安樂死？
安寧緩和醫療就是積極的發展解除病人痛苦的方法，如果能夠有效的解除病人身、心、靈各層面的痛苦，病人就不必要求安樂死了。我們也就不必再爭論是否應該讓安樂死合法化了。安寧緩和醫療推展至今，未聞有接受安寧緩和醫療照顧的病人要求安樂死的。(11,14-17)
一般醫學的觀點，反對積極的安樂死，但對消極的不作為，有人可以接受，有人認為也是安樂死，不能接受。世界醫師會的安樂死聲明(Decleration on euthanasia) (18)強調：「即使出於病患本身或其家屬之要求，安樂死—刻意結束病患生命的行為—仍然是不合乎倫理的。但這並不表示醫師不能尊重病患的意願，讓死亡的歷程，隨著末期疾病而自然到來。」
醫界應該積極推廣安寧緩和醫療(11,14-17)，減少各類末期病人的痛苦，並在臨終時慎重判斷不給予增加痛苦的「無效醫療」(futile medicine)的臨終心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)，協助病人安詳往生(19)。輔仁大學神學院教授艾立勤神父(羅馬天主教教廷倫理委員會委員)認為安樂死是指「在醫療過程中，故意藉由『有所作為』或『有所不為』(不作『應作』的治療)來直接殺人。」而「中斷或不給予無效(futile)或過分負擔(excessively burdensome)的治療方法」，不是安樂死。也就是尊重臨終病人拒絕心肺復甦術(do-no-resuscitation, DNR)的要求，並非安樂死，因為絕症病人臨終時的心肺復甦術(CPR)是「無效且過分負擔的治療方法」。
透過妥善的安寧緩和醫療的照顧，現代醫療應有能力解除或減低末期病人的痛苦，讓病人不必要求安樂死。安樂死牽扯太多社會、宗教、法律等層面的疑慮，吾人目前實不宜提倡安樂死。應該使安寧緩和醫療更進步更廣泛實施，以解除病人的痛苦。我國已於2000年完成「安寧緩和醫療條例」的立法，賦予國民林忠是選擇DNR的權力。我們應推廣簽署預立選擇安寧緩和醫療或預立選擇不施行心肺復甦術意願書(即DNR意願書)，並作健保IC卡的註記。在末期病人臨終時，醫師要尊重病人DNR的意願，不要再以痛苦的CPR對付病人，協助病人安詳往生。(15-17))
參考文獻：
1. Beauchamp TL, Childress JF: Principles of Biomedical Ethics. 4th ed. Oxford: Oxford U Press, 1994.
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http://criminalbrief.com/?p=7887.
7. Euthanasia in the Netherlands.
http://english.minvws.nl/en/themes/euthanasia/
8. Palliative sedation.
http://english.minvws.nl/en/nieuwsberichten/ibe/2005/guideline-provides-crity-in-grey-area-surrounding-euthanasia.asp
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12. 黃姎凌,黃清濱：初探安樂死與尊嚴死相關立法規範。醫事法學 2009; 16(2): 60-8.
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17. 陳榮基。臨終關懷的人文精神。於戴正德/李明濱編著：醫學人文概論。台北:教育部。2009：97-109。
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19. Von Gunten CF. CPR in hospitalized patients: when is it futile? Am Fam Physician 1991; 44: 2130-4.
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