2008年1月30日 星期三

好醫生送病人上天堂

安寧緩和醫療4
好醫生送病人上天堂
陳榮基
   好消息,周老大又出書了!去年才因為[一碗陽春麵的故事]轟動武林的周希諴醫師又出書了.只要再看看本書的副標題:[通往地獄之路,多是由"善意"所舖成的],如果你要避免因為你的"善意",而促成你的親人或你的病人陷入地獄,就應該趕快去閱讀這本[好醫生上天堂厄病人住病房](紀成有限公司出版2008)的新書了.誠如作者在他的自序中說的:"一個好的醫師,或好的醫療團隊,可以讓一個已經陷入疾病末期的病人,不必再受苦而可以順利上天堂."生老病死,是人生必經的過程,沒有一個人可以逃避,如何讓[生命]活得有意義,讓疾病及老年得到妥善的照顧,如果死亡已到了不可迴避的時刻,如何協助病人[安詳往生],應是所有醫療人員,以及家屬的重要職責,追求安詳往生,也是每一個人的重要人權.
   不幸的是到了疾病的末期,家屬往往不捨,或怕親友指責你不孝或不愛,只好找"最好的醫生"盡力搶救到底!醫生也覺得未能醫好病人,是醫療的失敗,一定要盡最大的嘗試,奮戰到底.於是在這兩方面的"善意"夾擊之下,病人受盡了折磨,痛苦萬分的走向地獄.留下來的是家屬長年的傷心與遺憾.
   安寧緩和醫療於1967創始於英國,1990年傳入台灣,本人於1994年參與這個重新喚起人性化醫療的推展工作,欣見2000年[安寧緩和醫療條例]的立法,賦予我國人民,臨終時可以選擇安詳往生的權利.國內很多科別的醫師紛紛投入,其中以家醫科及腫瘤科醫師最多,作為一個神經科醫師,本人很高興看到多位我的神經科同仁,也投身此行列,其中如賴明亮教授之於台南成功大學,張淑鳳院長及其夫婿蘇哲能醫師之於屏東民眾醫院,以及周希諴副院長之於台中中山醫大,使我充滿了吾道南傳的興奮.
   在病人臨終時,生命的品質可能優於生命的延長,醫生在此時,如能尊重病人意願,提供安寧緩和醫療的照顧,並在臨終時協助病人有尊嚴的死亡或安詳的往生,將是最大的功德.大孝與大愛應是陪伴臨終家屬,協助其坦然接受疾病,安度餘生,安詳捨報往生.病人的死亡,並非醫療的失敗,未能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗.
   希諴在這本新書中,以其多年實際從事安寧醫療工作的經驗,用很多臨床實例,生動有趣的闡述了上述的理念.我有幸對其初稿,先讀為快,願意[好吃逗燒報],除了為他寫序外,也鄭重向健康世界讀者推薦.(本文刊登於健康世界雜誌2008年2月號)

2008年1月29日 星期二

急救與否的兩難與預立DNR意願書的重要

安寧緩和醫療3
#急救與否的兩難與預立DNR意願書的重要
陳榮基
二月十七日除夕日,驚見自由時報B1社會焦點版斗大的標題:[老刺客闖急診殺醫師]!副標題[母親送醫不治,70歲老翁要報仇,被刺醫師急救保命],[緊急狀況?百歲母插管,未得家屬同意].原來是年近百歲的盧母孫老太太,94年11月因呼吸困難送到署立基隆醫院急診(報上沒說明是患了什麼病),急診室李主任認為孫老太太呼吸困難,嘴唇及四肢末梢發紺,因此緊急予以插管,但孫老太太到95年4月間因肺炎去世.院方指當時曾告知其子盧某相關搶救程序,但盧某堅稱李醫師並未徵詢病患與家屬同意即插管.盧某認為李醫師不僅剝奪病患的自主權力,更以暴力造成其母重傷害致死,因而提出告訴.基隆地檢署認為插管未徵得家屬同意,依強制罪起訴李醫師.
其實在1960年代以前,當病人呼吸困難四肢發紺時,醫師只能親切的握著病人的手,與家屬一齊為病人送終.1960年代以後,各種心肺復甦術(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)逐漸發明,病人縱使呼吸或心跳停止,仍有可能用CPR將病人救回.
我國醫療法第六十條規定:[醫院、診所遇有危急病人,應即依其設備予以救治或採取一切必要措施,不得無故拖延。]醫師法第二十一條規定:[醫師對於危急之病症,不得無故不應招請,或無故遲延。]從前曾有醫師因為尊重癌末病人拒絕CPR的要求(也就是要求Do not resuscitate, DNR),在病人臨終時沒有給予CPR,結果被病人的兒子告上法庭.因此以後相延成習,只要病人在醫院臨終,醫師大多會以CPR為病人送行,雖然明知此一動作,只有增加病人的痛苦,救不回病人的生命,但為了避免被告,只好忍心作CPR了.不想臨終接受痛苦的CPR的話,最好臨終時不要送來醫院.但家屬常怕被指責不孝,臨終時明知沒有效果,還是要將親人送到醫院急救,做最後的努力!
其實,很多重症疾病,譬如癌症,愛滋病,運動神經元萎縮症或重要器官衰竭的末期病人,臨終時呼吸衰竭,CPR只會增加其痛苦,並不可能挽回病人的生命.因此立法院於2000年通過[安寧緩和醫療條例],賦予末期病人的自主權,可以 [預立選擇安寧緩和醫療意願書],[預立不施行心肺復甦術意願書]或簽署[不施行心肺復甦術意願書],明白宣示DNR的要求,醫師可以根據此DNR意願書,在判定CPR已無醫療意義時,尊重病人的意願,不再給予痛苦的急救措施.如果病人已昏迷,家屬也可遵照病人先前表示的意願,而簽署[不施行心肺復甦術同意書],讓醫師可以依法不再作急救.
孫老太太的案件,如果她符合末期病人的條件,且曾經簽署[預立選擇安寧緩和醫療意願書],或家屬曾經簽署[不施行心肺復甦術同意書],則醫師自當尊重病人及家屬的意願,不予插管急救.如果病人或家屬只做口頭表示,沒有正式簽署上述的DNR意願書或同意書(醫院工作人員應該協助病人或家屬簽署,醫院應備有該意願書或同意書),根據目前台灣的醫療習慣作法及上述醫療法60條/醫師法21條的規定,醫師還是應該會作急救的動作的.雖然醫療法第64條規定對於侵入性檢查或治療,醫師應告知並獲取病人或家屬的同意,但因CPR為緊急救命措施,有時如一定要獲得書面同意,恐怕會耽誤急救的時效,因此衛生署並未將CPR列入一定要獲得同意才可實施.基於醫病互信的原則,病人及家屬應能諒解醫師全力救人的用心.
醫師及護理師在照顧病人時,應及早教育病人以及健康的人(等得了重病或老了反而不好啟齒討論此一重要課題),僅早思考自己的抉擇,早點簽署[預立選擇安寧緩和醫療意願書] (如表一) (各醫院應有此類意願書備索,也可到下列網站下載此意願書
www.tho.org.tw/ www.lotus.org.tw/ www.doh.gov.tw/ ),並將其正本寄到[台北縣25160淡水鎮民生路45號台灣安寧照顧協會],協會會將此意願書電子檔轉送給健保局,將之註記於健保IC卡.醫療人員可讀取急診或住院病人的IC卡中此一安寧緩和醫療的意願(醫院最好隨時讀取病人DNR的意願,並存留於病人的紙本及電子病歷中),如果發現病人已簽署[同意安寧緩和醫療]或[同意DNR],則應尊重病人的自主權,在確定病人符合末期疾病的條件時,依法不予CPR,協助病人安祥往生.但對急性狀況,如車禍病人,因非屬[末期病人].縱使已作IC卡之註記,還是要盡力搶救.
如果醫師未能尊重病人DNR的意願,仍舊給予CPR,則可能發生李醫師事後挨告,甚至挨刺的不幸事件.不久前,有家地區醫院,病人已出示DNR意願書,臨終時,兒子堅持要急救,醫師順從家屬的要求(沒有要家屬簽下書面CPR的要求),給予插管急救,病人死亡後,兒子拿著病人DNR意願書的複本,责問醫師為何不尊重病人DNR的意願,而給予CPR,增加病人無謂的痛苦!(他否認曾在急診室堅持要急救.).醫師診治末期病人時,如果家屬有表示要DNR,應協助其簽署合法的意願書或同意書;如果醫師認為病人尚未到末期狀況,仍有積極救治的意義,應妥為說明,爭取同意,並據以實施最好品質的醫療措施.重要爭議,應做書面記錄,並請家屬簽章確認,以免家屬事後反悔,發生爭議或糾紛.
醫療人員動輒得咎,不救挨告,救也挨告!應該妥善與病人及家屬溝通,依倫理及法律的規範,提供最好品質的醫療照顧.其實在病人臨終時,生活的品質可能優於生命的延長,醫師在此時,如能尊重病人意願,提供安寧緩和醫療的照顧,並在臨終時協助病人有尊嚴的死(die in dignity)或安詳的往生(peaceful death),將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬,協助其坦然接受疾病,安度餘生,安詳捨報往生。病人的死亡,並非醫療的失敗,未能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗
.(本文刊登於台北市醫師公會會刊2007;51(3):12-15).

表一. IC卡註記用預立選擇安寧緩和醫療意願書
預立選擇安寧緩和醫療意願書
□ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打V)

本人 ____________ 若罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,而且病程進展至死亡已屬不可避免,特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定,作如下之選擇:一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。二、願意在臨終或無生命徵象時,不施行心肺復甦術(包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為)。
立意願人:
簽 名:_____________國民身分證統一編號:____________
住(居)所:________________________電話:_________
西元生年月日:____________年_________月__________日
在場見證人(一):
簽 名:_____________國民身分證統一編號:____________
住(居)所:________________________電話:_________
在場見證人(二):
簽 名:_____________國民身分證統一編號:____________
住(居)所:________________________電話:_________
中 華 民 國_______年_______月_______日
第一聯:由意願書簽立人簽妥後寄送「台灣安寧照顧協會」收件、彙整
(收件地址:郵遞區號25160 台北縣淡水鎮民生路45號)

預立選擇安寧緩和醫療意願書
□ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打V)

本人 ____________ 若罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,而且病程進展至死亡已屬不可避免,特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定,作如下之選擇:一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。二、願意在臨終或無生命徵象時,不施行心肺復甦術(包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為)。

立意願人:
簽 名:_____________國民身分證統一編號:____________
住(居)所:________________________電話:_________
西元生年月日:____________年_________月__________日
在場見證人(一):
簽 名:_____________國民身分證統一編號:____________
住(居)所:________________________電話:_________
在場見證人(二):
簽 名:_____________國民身分證統一編號:____________
住(居)所:________________________電話:_________
中 華 民 國_______年_______月_______日
第二聯:由意願書簽立人簽妥後自行保管、使用

2008年1月28日 星期一

醫院評鑑與病人安全

醫學倫理與法律2
#醫院評鑑與病人安全
陳榮基

病人找醫師的目的是治好疾病、解除或減輕痛苦,醫師的首要任務是利益病人或避免傷害病人。醫療過程中,不論是檢查檢驗、用藥手術,乃至復健治療,都有潛在或無可避免的危險。醫師必須權衡利弊得失,並與病人討論,共同選擇對病人最有利的醫療處置。如何減少錯誤的發生,醫病雙方都有責任,也都能夠做出貢獻。針對國內外的醫療失誤經驗,醫界努力設法利用醫院評鑑制度的修訂,來幫助醫院做得更好;利用彼此的切磋學習(benchmarking),以增進病人的安全。病人也可以熱心的參與,來提高自身的安全。
醫院有時會錯認病人,因而給錯藥或輸錯血,甚至開錯身體左右部位或開錯病人。醫院評鑑就要求藥師或護理師給藥時要再三核對病人及藥物(護理界稱為三讀五對),病人也可幫助確認藥袋上寫的是自己的姓名,給的藥治療的病確實是自己的病。譬如藥袋上寫的藥是治療糖尿病的藥,而自己並沒有糖尿病,就要馬上提出質疑。這樣才能避免吃錯藥。
如果護士一大早丟進一件手術衣並說:「趕快換好衣服要去開刀房!」你得想想醫生好像沒說我需要手術,及時提醒護士,免得讓她把你送進手術室,當作隔床病人開掉了。護士須確認現在要送的病人姓名,及要做的手術是膝蓋手術無誤,才可將病人送走;到了手術室門口還要與手術房的護士確認,病人及家屬千萬不要以為太煩了。上了手術檯,醫師護士還要再確認病人及手術的部位是右膝或左膝。
當病人明天要左膝或左眼手術時,醫師必須與病人共同確認手術的部位,並在手術位置附近簽名作記號,病人也應確認。這樣才能避免開錯人或開錯位置。因為國內外都有因疏於確認而造成不幸的先例。
衛生署也規定手術醫師必須親自向病人解說手術的內容並獲得病人簽署同意,麻醉醫師也要親自向病人解說清楚並獲得病人簽署同意。評鑑時會特別注意這些規定的執行情形。
主治醫師必須天天巡視病人,並作病歷紀錄(一兩天的例假日例外)。評鑑委員會特別關心醫師對病人的診療內容的品質。病人有權力徵詢第二意見,醫院應能提供病歷資料影本給病人。有了這些詳細的資料,病人在徵詢第二意見時就不必再重複接受相同的檢查了。病人在尋求第二意見時應提出前面的資料,讓被徵詢的醫師可以做最好的判斷,提供最好的諮詢。千萬不要隱瞞病情,讓你多受一次電腦斷層的輻射傷害或多抽一次血,對病人沒有好處,對健保則是嚴重的浪費。
衛生署衛生局、醫界及病人共同合作,我們可以使台灣的醫療做得更好,使我們的國民更健康更快樂。(本文刊登於健康世界雜誌2006年10月號)

2008年1月27日 星期日

醫療傷害處理法

醫學倫理與法律1
#「醫療傷害處理法」--創造「醫病雙贏」的法案
陳榮基

立法院正在審議賴清德委員所提出的「醫療傷害處理法」,賴委員以為這個法案讓「醫療受害者」,依據傷害輕重,迅速獲得新台幣三十萬至二百萬元的金錢賠償以後,可以不必追究醫師的責任,減少醫療糾紛訴訟,所以有「醫病雙贏」的期待。類似此法案的討論,已經有十多年了。筆者於民國八十年接受衛生署的委託,邀集國內醫學、法律、經濟三方面學者,包括謝啟瑞、葉俊榮、吳正吉、劉緒倫、陳昭德及邱清華等專家,所做的「台灣醫療糾紛的現況與處理」(台北:健康世界出版,共二冊,82年),在調查國內現況,深入分析以後,即提出「醫療爭議調處辦法」及「醫療爭議處理法」的草案。當時蓋洛普民意調查有77%民眾贊成此類迅速庭外調處的方案。後來立法院沈富雄委員也擬出試圖解決的草案,可惜未能完成立法。病人就醫,醫師診病,都是為了能夠減除痛苦,治癒疾病,恢復健康。但是由於醫療過程充滿很多不確定性,有些是疾病本身的進展,不可避免的後果,有些是醫療人員或病人的疏忽,發生了病人不希望的後果,造成了各種程度的傷害。如果要釐清責任,往往曠日費時,最後病人不一定可以獲得適當的補償;而醫師也有可能長期受到身心的干擾,乃至刑事追究的夢魘。醫療糾紛的增加,促使醫師採取防禦性的醫療行為,正面的防禦行為,促使醫師花更多的時間更小心看病,但也可能促使醫師增加不必要的檢查,如頭痛、腹痛,動不動就先做電斷層或磁振攝影,乃至重複的作,浪費醫療資源。一次不必要的檢查的費用,可能可以治好幾個人的病痛。而負面的防禦性行為,則促使醫師選擇診療輕症,不敢奮力搶救病人,選擇風險較低的科別,或將危險的病人不斷轉診,因而耽誤了可以治癒的重症。
賴委員提出的法案,希望針對因為醫療行為所造成的重大傷害,迅速判定,迅速給予適當的補償。此傷害必須與醫療行為有關,而且是可以避免但卻發生的的傷害。這筆補償基金,可由健保給付給醫院或醫師的費用中扣除適當的百分比(如0.3-0.4%)。病人如願意透過這一機制,處理其糾紛,就不得對醫師或醫院提起訴訟。也希望透過快速的解決,杜絕非理性的干擾。大家合諧的處理,迅速的獲得補償。
筆者相信,這一法案雖然不一定可以減少醫療疏失或醫療傷害的發生,但應可迅速的補償病人的損失,儘快解除醫師的壓力。冀望全體醫師,尤其是未來的醫師,可以放心從事醫業,不必逃避危急重症的挑戰,使我們的醫學更進步,社會更祥和。讓「
醫療傷害處理法」真正成為「醫病雙贏」的良法。相信這是個可以使台灣醫療更進步,民眾健康更有保障,並能夠彰顯社會公義的法案。(本文登載於健康世界雜誌2007年5月號)

還要奮戰到底嗎?

安寧緩和醫療2
#還要奮戰到底嗎?
陳榮基

希臘醫聖希伯克拉底(400 BC)的誓言要求醫師要[利益病人(for the benefit of the sick)].孫思邈(581-673AD)的千金方「論太醫精誠」中說[凡太醫治病必當..先發大慈惻隱之心,誓願普救含靈之苦。]護理始祖南丁格爾女士(1863)說:[醫院的第一要求是切勿傷害病人].因此現代醫學倫理的最重要的兩大原則是[利益病患]及[切勿傷害].醫療的處置,不論是檢查,用藥或手術,都有可能引起病人的傷害,因此醫師必須權衡是否利益大於傷害,並與病人討論,才決定是否施行該處置.如果可能引起的傷害遠大於利益,則不宜施行該處置.病人及家屬,亦可遵照此原則,來決定是否接受醫師的建議.
三十多年前,有位大學的講師朋友,罹患不可治癒的腦幹腦瘤,幾乎用盡積蓄,作各種醫療嘗試後,醫師宣布無法治癒的訊息,家屬開始尋求另類療法,打聽到有一帖要價一萬元(當時大學講師的月薪是一千元),要用十幾帖的祖傳秘方.面對家中三姑六婆的壓力,病人的太太雖明知沒有用,也得借貸買來嘗試,最後病人在受盡折磨後往生,未亡人除了要教養一位幼女外還背負了一身重債.
最近一位中年親戚,因為咽喉癌,兩年中歷經電療及十多個療程的化療後,病況繼續惡化,已達末期病情.化療又相當的痛苦,病況也看不到改善.家屬數次請教主治醫師:「病人目前的狀況如此惡劣,他還有多少時日?有再化療的必要嗎?」得到的答案皆是:「那要看你們的價值觀囉!?」家屬詢問是否應尋求安寧緩和醫療的協助,以減少病人的痛苦,並讓病人有時間安排後事,積極面對死亡.主治的腫瘤科醫師(俗稱癌仙)說:[縱使只有一線希望,也值得嘗試新藥](雖然新藥很貴且健保沒有給付).最後病人在結束再一次的化療後兩天,吐血逝世,未能交代遺言或告別親人.一般癌仙都抱持與癌症奮戰到底的精神,戰況通常頗為激烈,而受苦的則是可憐無助的病人.
醫師有不能放棄病人及積極試驗新的療法以造福[將來的病人]的崇高理想.而且認為如果未經奮戰到最後一刻,就讓病人死亡,是他的醫療失敗.家屬也認為如果不尋求各種可能的療法,拼到最後一刻,是否會有未盡到最大孝心或愛心的疑慮.就因為這樣很多末期病人,尤其是末期癌症病人,臨終就會受到很多因為治療所引起的折磨.
其實大孝與大愛應是親切的陪伴臨終家屬,使他能坦然面對死亡,無怨無憾的走完人生的道路.未能治好絕症病人,並非醫療的失敗,未能協助病人安祥往生,才是醫療的最大失敗.安寧緩和醫療正是在疾病末期積極提供緩解性的醫療,協助病人安祥往生的人道醫療.及早簽署[預立選擇安寧緩和醫療意願書],可以保障自己避免臨終時,受到醫師奮戰到底的傷害. (本文刊登於健康世界雜誌2007年10月號)

醫界應積極推動DNR的觀念

安寧緩和醫療1
#醫界應積極推廣臨終DNR的觀念
陳榮基

從前的人,大多死於家中,由家人陪伴安詳往生。近代醫學進步,很多人死於醫院。自1960年代以來,心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)發明,繼之以不斷發展的高科技醫學,它雖然延長了人類的壽命,但並沒有提高人臨終的生活品質。反 而使醫療提供者,尤其是醫師,產生了與上天爭命的妄想,也使民眾誤信醫療萬能,人定勝天。於是越來越多的人,在醫院中因為醫師的「英勇奮戰」而痛苦的死亡。醫師不能接受病人死亡的失敗,家屬認為如未經醫師最後的CPR的急救努力,是不孝或不愛,或不忍心讓家人走了。
另一方面,癌症已成為包括台灣在內的已開發國家的第一大死因。當癌症進入末期時,醫師在使盡所有武功而知道無法救回病人時,往往「逃離」病人,讓病人無奈的承受癌末種種痛苦的折磨。相反的在臨終時又因為CPR,讓已經飽受癌症折磨的病人,再一次受到極端的痛苦,含恨而終。 幸而1967年英國的西西里。桑德思醫師終於在倫敦開辦聖克力司多福安寧院,開啟了用積極的醫療作為,以解除病人身心靈的痛苦,讓病人安享餘生的安寧緩和醫療(Hospice palliative care) [1]。此一人性 化的醫療,逐漸傳播到世界各地,而於1990年傳進台灣。2000年6月7日我國立法實施「安寧緩和醫療條例」 (於2002年11月23日修訂),賦予我國國民可以在臨終時選擇或拒絕心肺復甦術(Do not resuscitate, DNR)的權力,使安寧的推動有了法律的加持[2]。安寧緩和醫療條例規定自己簽署不施行心肺復甦術(DNR)意願書或家人簽署不施行心肺復甦術同意書的病人,如罹患末期疾病,臨終時可以不再受到CPR的折磨。但如在急救過程中,已被接上呼吸器,結果未能恢復呼吸時,自己簽署意願書者,得以撤除呼吸器。自己未簽署意願書者,則依法不能撤除呼吸器,只好讓病人及家人繼續承受痛苦,直到心跳自然停止[2]。醫療人員應該努力教育病人及社會大眾,譬如在住院須知中告知病人:「根據安寧緩和醫療條例,您有權簽署『預立不施行心肺復甦術意願書』(DNR意願書)」,將可減少很多人臨終時的痛苦。將民眾簽署的「DNR意願書」註記入健保IC卡,則更能保障國民獲得善終的希望。衛生署已委託台灣安寧照顧協會受理收集民眾『選擇安寧緩和醫療意願書』及『預立選擇安寧緩和醫療意願書』、『預立不施行心肺復甦術意願書』等資料,彙整後送交中央健康保險局,以利中央健康保險局將上述個人意願登錄到健保IC卡。在病人臨終時,生活的品質可能優於生命的延長,醫師在此時,如能尊重病人意願,提供安寧緩和醫療的照顧,並在臨終時協助病人有尊嚴的死(die in dignity)或安詳的往生(peaceful death),將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬,協助其坦然接受疾病,安度餘生,安詳捨報往生。病人的死亡,並非醫療的失敗,未能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗。
參考文獻
1.陳榮基:日本的安寧照顧。心身醫學雜誌1994;5:8-20。
2.陳榮基:生命的靜美。台北:蓮花臨終關懷基金會 2004。
【本文轉載自慈濟醫學雜誌,2006,第18卷155-157頁.】
#Medical Personnel Should Actively Promote the Concept of Terminal DNR

Rong-Chi Chen, M.D.
Up until recent times, most people died at home, peacefully and in the company of family. Due to the advancement of medical science, however, many people now expire at a hospital. Since the invention of cardio-pulmonary resuscitation (CPR) in the 1960s and the subsequent relentless advance of medical technology, our life span may have increased, however, it appears reasonable to suggest that the quality of life at its end may not have improved. Instead, healthcare providers, in particular physicians, now fight for lives against all the odds, promoting the false belief in the omnipotence of medical care and the triumph of man over nature. As a result of this "heroic fight" by physicians, more and more people now die a painful death in the hospital. Physicians often cannot accept the defeat of losing a patient, while relatives are unwilling to let their family member go or believe they are disloyal or unloving if they do not let the physician attempt a last CPR. Cancer has become the leading cause of death in the developed countries, including Taiwan. When cancer enters the terminal stage, and the physician has exhausted all treatment options and knows that the patient cannot be saved, the individual will often be left to his own devices and will have no choice but to bear the torment and suffering of terminal cancer. When the patient is near the end of life, however, the position becomes diametrically opposed and CPR is applied, with the patient, who is already at the psychological and physical limits of suffering, subjected to yet more anguish, and often consigned to a bitter death. Fortunately, in 1967 Dr. Cicely Saunders founded the St. Christopher's Hospice in London, introducing active medical treatment to relieve physical,psychological and spiritual suffering, and offering palliative care during the last phase of patients' lives [1]. This humane form of healthcare has gradually spread around the world, reaching Taiwan in 1990. On June 7, 2000, Taiwan's Hospice Palliative Care Act took effect (amended on November 23, 2002), giving terminal patients in Taiwan the right to either ask for CPR, or to refuse it in the form of the "do not resuscitate" (DNR) order, thus giving legal support to the promotion of hospice care [2]. The Hospice Palliative Care Act stipulates that patients (such as those suffering terminal disease) are given a choice to not endure unnecessary or unwanted suffering where they or their family members have signed a letter of intent to not perform CPR (DNR). Also, if during life-saving procedures a respirator is applied but breathing cannot be restored, the respirator may be removed where there is a DNR directive. Where there is no letter of intent signed by the patient, the law stipulates that the respirator may not be removed, and both patient and family must continue to endure the suffering until the heart ceases to function [2]. Medical personnel should, therefore, strive to educate their patients and the general public. When educating patients with respect to important matters related to hospitalization, for example, every patient should also be advised that "in accordance with the Hospice Palliative Care Act you have the right to sign a letter of intent to not perform CPR (a letter of intent to DNR)". In this way, terminal suffering can be reduced for many of the critically ill. If, as was announced last year by the Department of Health and the Bureau of National Health Insurance, the signing of a DNR letter of intent can be recorded on the IC card (health insurance card) of each individual, the chance for a natural and graceful death is greatly improved. In one's final moments, quality of life may be more important than the mere prolongation of existence. Physicians who respect patients' wishes and provide hospice palliative care, can foster a peaceful and dignified departure from life, although the benefits that this provides may not be easily determined empirically. Filial duty and love should find its expression in being with the family member at the end of his or her life, and in encouraging acceptance of disease, quiet life in his last days and peaceful passing. Where it is unavoidable, the death of a patient is not a medical failure. Not being able to facilitate a peaceful and dignified demise is, however.(from Tzu Chi Med J 2006; 18:155-157).

認識神經科

養生保健3
#認識神經科
陳榮基
朋友因為親人中風,請我介紹適當的醫師,我說:[如果不嫌棄,可以找我看.]他說:[你是神經科教授,也看腦中風嗎?你不是看那種腦筋有點”那個”的病人嗎?]真不知道是我沒有善盡自我介紹的責任,或是我的朋友[腦筋有點…?]實際上不少人搞不清楚[神經科]與[精神科]有什麼不同,或搞不懂[神經科是什麼碗糕].
神經科學是近代醫學的一部份,是內科學的一個分科.但是在十九世紀及二十世紀上半時,它與精神醫學結合,被稱作[神經精神科學],一方面要照顧神經系統有病的病人,也要照顧精神/心理有問題的病人.直到二十世紀後半,因為醫學越發達,分工越精細,才逐漸與專責精神心理衛生的精神醫學分家,也從內科學中分出一支.但在基礎訓練上,神經科醫師的養成,需要有內科與精神科的基礎訓練.
神經系統是人體器官的一部份,它分佈於人體的各個角落,從頭到腳,乃至五臟六腑內都有神經的分佈.它可分為中樞神經與周圍神經,前者包刮腦與脊髓,後者包刮從腦或脊髓分出來的支配全身肌肉,感官及內臟的周圍神經.支配內臟的神經因為比較不受意志的支配,又被稱為自主神經.
神經系統掌理人體的運動與感覺功能,舉凡眼,嘴,喉舌與四肢的動作,都由神經系統支配;視聽嗅味觸及冷熱麻痛等的感覺,都由神經系統承受.甚至思想,意志,快樂憂傷的能力也由大腦主控.心跳的快慢腸胃的蠕動,也受自主神經的支配.當神經系統生病或受傷時,根據病變位置的不同,就產生不同的[神經症狀]: 譬如該會動的不動了(如麻痺,偏癱或無力),該有感覺的沒感覺了(如眼瞎了,耳聾了,不知痛,不辨冷熱了).不該動的亂動了(如顫抖,舞蹈,抽搐),不該感覺的出現了感覺(如麻,痛,乃至幻視幻聽).
因此神經症狀包刮頭痛,頸痛,腰背痛,神經痛,肢體痛或麻,眼盲耳聾,複視,瘖啞,口齒不清或吞嚥困難,肢體麻痺(一肢一指,偏癱或半身不遂),眩暈耳鳴,顫抖或抽動,痙攣或抽筋,步態不穩,感覺改變或消失等等.
神經科醫師所看的病包刮:癲癇,中風,腦瘤,神經痛(如三叉神經痛,坐骨神經痛),神經麻痺(如顏面神經麻痺,偏癱,截癱,四癱),神經炎,脊髓炎,腦膜炎,腦炎,舞蹈症,顫抖症,巴金森氏症,失智症,昏迷,譫妄等,都是神經科主治的病痛.
至於失眠,心身不寧,心情不好,全身不適,憂鬱,精神官能症,心身症,疑心,幻聽幻覺,妄想,精神錯亂,行為錯亂,躁鬱症,精神分裂症(瘋子,俏ㄟ,神經ㄟ)等則大多是精神科醫師照顧的疾病.有時界線不太明顯,就得有勞兩科專家費神鑑別了.(本文登載於健康世界雜誌2007年8月號)

安全帽保平安

養生保健2
#安全帽保平安
陳榮基
現代的交通工具不論是機車或汽車,都是舶來品,我們享受它的便捷後,也要承受它的危害.我們既然無法謝絕它的輸入,也就不得不從國外的經驗,逐漸移植進來,以改善其安全性.日本人生產大輛機車,大部分推銷到國外,在日本國內公路上機車是少數族,不像在台灣,機車是最主要的生活交通工具.聽說歐洲人在我們以腳踏車為主要工具時,就以汽車為主,但風水輪流轉,他們開始鼓勵以腳踏車為主要的個人交通工具了.為了環保及地球的永續生存!
 我國的國民第一大死因雖是癌症,但是年輕人的第一大死因是意外,其中最重要的是機車事故!國外的研究逐漸發現,改善汽車機車的安全設計及改善交通設施,如路況及號誌的改善,都有助於增加行車的安全.而個人遵守交通規則及嚴格的交通執法,不超速,不搶紅燈,杜絕酒駕,都是重要的方法.而很重要的是騎機車戴安全帽,乘轎車繫安全帶,是兩樣最有效最重要的措施.
 回想多年前在推動機車騎士戴安全帽的立法的艱辛,雖然神經科及神經外科醫師,經常看到機車騎士頭部外傷的病患,早已了解戴安全帽的重要,但在討論推動立法時,居然還有神經外科的同仁反對,理由是當時國內安全帽的製作參差不齊,很多不合格的產品.作為神經內科的醫師,我則大聲呼籲一點要推動立法,雖然安全帽的產品可能有瑕疵,但是只要戴上頭,就可能改變騎士的心態,使他的開車習慣傾向於較安全.而且工業產品,國家的管理機制,自有促使其逐漸改善的機會,不必醫師去擔心.感謝大家的努力,安全帽及安全帶的立法,終於完成.近幾年更擴大到要求汽車內嬰幼兒要用特殊固定的安全椅的要求.
 立法完成並付諸執行後,我們欣然看到機車騎士頭部外傷與汽車駕駛脊椎外傷的減少.而車禍的死亡率也有效的降低.神經外科醫師頭部外傷及脊椎外傷的手術病患也大量減少.甚至於有位神經外科老友,已經因為病人太少,考慮提前退休了.去年他離開台北市到中南部去服務,竟異外的發現外傷的病例又多到使他忙得無法退休了.請教原因,才赫然發覺雖然台灣不大,高鐵可以使我們南北一日往返,雪隧可以使我們北宜當天來回,但是城鄉的差距居然還是很大,在中南部,朋友告訴我[紅綠燈是參考用的!]交通警察對安全帽及安全帶的執法要求,也遠不及台北的嚴格.就因為這樣使我的這位神經外科老友又是生龍活虎一條!難道我們還要容忍交通安全要求的[一國兩制]及[南北差距]的繼續存在嗎?神經外科同仁對車禍的流行病學的研究告訴我們,花蓮是最危險的地方,就是這種[一國兩制]的後患.(本文刊登於健康世界雜誌2007年11月號)

從2020健康國民白皮書談個人養生之道

養生保健1
#從2020健康國民白皮書談個人養生保健之道
陳榮基
行政院衛生署正在規劃我國的「2020健康國民白皮書」,規劃往後十多年我國衛生行政的藍圖.希望建設台灣成為健康快樂的家園.這個白皮書所涵蓋的範圍很廣,舉凡社會環境(包刮家庭、社區、學校、工作場所)、健康生活型態(包刮身體活動、飲食、傷害預防、安全促進、安全性行為、壓力與因應、成癮物質使用) 、優質健康照護(包刮預防照護、疾病管理、健康服務品質) 、焦點團體(包刮兒童與青少年、老人、性別、原住民、社經地位弱勢團體、身心障礙者)等廣泛議題都在研議之列.廣邀專家學者,作廣泛與深入的研討,期許國民一個健康快樂的生活環境.規劃的層面非常廣泛,只可惜對直接關係全民醫療照護品質的健保體系,未見研討關心,但願是另有研議的機制.如果健保能夠更穩健優質的推展,國民生病時都可獲得洽當的醫療照顧,再加上這個白皮書的高瞻遠矚的擘劃,十年後,國民都能「活得長久、活得健康、活得舒服」,達到此白皮書的願景: 「延長國人健康平均餘命,促進國人健康平等性! 」
決定健康的因子取決於好的政策、支持的環境、健康照護品質及健康生活型態等四大要件.既然政府已經在為我們把前面三大要件規劃好,剩下的就是每一個國民力行健康的生活型態,也就是做好下列四點養生保健之道了.
1.安全行為: 譬如騎機車戴安全帽,汽車乘客繫安全帶(小兒安全座);開車不喝酒,喝酒不開車;家庭熱水器裝在浴室外;杜絕婚外性行為,性行為帶保險套等都是健康的行為的基本要求.
2.拒絕香菸或戒除煙癮,拒絕二手煙;拒食檳榔;不喝酒或適量喝酒(每天不超過各種酒習慣用的兩杯).宴會不乾杯.等都是最省錢也最有效的保健良方.菸酒都證明有害健康併能致癌.當然不賭不毒,遠離誘惑,更能常保安全.
3.均衡飲食: 少油,少鹽,少肥肉,少味素;多蔬菜,多水果.適量的乳品.不要偏食.多種類的飲食有益健康.
4.規律運動: 每天有適當步行的的習慣,不論半小時一小時都好,重要的是天天規律的運動.游泳、爬樓梯、爬山、打球、太極拳、氣功、摔手,都是好的運動,但是有些運動不適合某種疾病的病人,譬如爬樓梯爬山對心臟健康有益,但對膝蓋或腰關節退化的病人則不利,因此最好請教醫師哪些運動比較適合.走路則對一般人都適用,我常勸大家多用BMW(Bus, Metro, Walk:公車,捷運,走路),省錢、環保又有益健康. (本文刊登於健康世界雜誌2008年1月號)